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各轄市（區）醫保局（分局）、財政局、衛生健康局，常州經開區醫保分局、社會事業局，市醫保中心，各有關單位：
為貫徹落實我市《DRG支付方式改革三年行動計劃》要求，深化醫保支付方式改革，引導醫療機構協同參與，自覺規范醫療服務行為，提高醫?；鹗褂眯б?，推動醫療保障事業高質量發展，根據市醫療保障局《關于印發<常州市定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）>的通知》（常醫保服務〔2022〕140號）等文件要求，經研究決定對2022年度實施DRG付費定點醫療機構開展績效評價工作，現就有關事項通知如下：
一、檢查對象
2022年度實施DRG付費的43家定點醫療機構，具體名單見附件1。
二、檢查內容
根據《定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價表》進行檢查，設置27項績效評價指標（共140分），具體內容見附件2。
（一）核心指標19項：圍繞改革推進要求及政策導向，對組織建設、醫療服務、費用控制、管理質量、任務完成5個方面進行評價，共100分。
（二）地方指標5項：圍繞提升醫療機構保障能力及提高參保人員滿意度，對結算清單數據質量、醫療質量、醫療能力、患者滿意度4個方面進行評價，共20分。
（三）負面清單3項：針對當前支付方式改革工作推進中存在的問題，共20分。
此外，《定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價表》中一級指標“組織建設”包含的四項評價指標、“地方指標”包含的醫療能力、患者滿意度評價指標由定點醫療機構提供紙質或PDF佐證材料；“負面清單”包含的評價內容由醫保部門抽檢病案、核實信訪舉報問題；備注標記“★”項目數據由DRG運維服務商提供所有定點醫療機構相關數據匯總表。
三、檢查時間與方式
市醫保、財政、衛健部門成立市DRG績效評價工作領導小組（見附件3），統籌推進全市定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價工作。根據“行政隸屬+屬地管理”原則，市DRG績效評價工作領導小組采取“現場測評和非現場測評”相結合的方式，于8月8日至22日對市屬定點醫療機構進行績效評價考核，并對部分轄市（區）定點醫療機構進行抽查，具體檢查計劃見附件4。
非現場測評的市屬醫療機構于8月20日前根據檢查內容的要求提供電子佐證材料，通過電子郵箱（czybjyfc@163.com）上報至市醫保局醫藥服務管理處。
四、相關要求
（一）高度重視。各級醫保、財政、衛健部門要充分認識DRG支付方式改革績效評價的重要意義，統一思想、共同參與，促進醫療機構不斷提高規范化、精細化醫療服務管理水平。
（二）協調配合。轄市（區）醫保部門參照市醫保部門檢查方式對屬地定點醫療機構進行績效評價考核，于9月15日前將績效評價工作報告（見附件5）和定點醫療機構績效評價結果匯總表（見附件6）通過電子郵箱（czybjyfc@163.com）上報至市醫保局醫藥服務管理處。各轄市區檢查中如有問題及時與市醫保局醫藥服務管理處聯系（聯系人：蔣旭超，電話：86269086）。
（三）結果運用。市醫保、財政、衛健部門對全市定點醫療機構DRG績效評價結果予以通報，并將績效評價結果綜合運用于定點醫療機構年度考核、醫保預留費用、年終清算。
附件：1. DRG績效評價定點醫療機構名單
2. 定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價表
3. 常州市DRG績效評價工作領導小組
4. DRG績效評價工作檢查計劃表
5. 轄市（區）績效評價工作報告（模板）
6. 轄市（區）定點醫療機構績效評價結果匯總表
常州市醫療保障局 常州市財政局
常州市衛生健康委員會
2023年7月25日
（此件公開發布）
附件1
DRG績效評價定點醫療機構名單
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序號
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醫療機構名稱
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所屬區
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1
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常州市第一人民醫院
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市本級
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2
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常州市第二人民醫院
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市本級
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3
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常州市中醫醫院
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市本級
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4
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常州市第三人民醫院
|
市本級
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5
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常州市腫瘤醫院
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市本級
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6
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常州市婦幼保健院
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市本級
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7
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常州市兒童醫院
|
市本級
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8
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常州市第七人民醫院
|
市本級
|
|
9
|
常州市德安醫院
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市本級
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10
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中國人民解放軍聯勤保障部隊第九0四醫院
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市本級
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11
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常州市新北區三井人民醫院
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新北區
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12
|
常州市新北區孟河中醫醫院
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新北區
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13
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常州鼎武醫院
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新北區
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14
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常州陽光康復醫院
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新北區
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15
|
常州九悅醫院
|
新北區
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|
16
|
常州龍誠婦產醫院
|
新北區
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|
17
|
常州市星明醫院
|
鐘樓區
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18
|
常州激光醫院
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鐘樓區
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19
|
常州澤明眼科醫院
|
鐘樓區
|
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20
|
常州瑞慈婦產醫院
|
天寧區
|
|
21
|
常州康瑞世紀醫院
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天寧區
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22
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常州愛爾眼科醫院
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天寧區
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23
|
常州安信頤和康復醫院
|
天寧區
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24
|
常州市武進區中西醫結合醫院
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經開區
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25
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常州市武進區橫山橋鎮衛生院
|
經開區
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26
|
常州市武進人民醫院
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武進區
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|
27
|
常州市武進中醫醫院
|
武進區
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|
28
|
常州市武進第四人民醫院
|
武進區
|
|
29
|
常州市武進第五人民醫院
|
武進區
|
|
30
|
常州市武進第六人民醫院
|
武進區
|
|
31
|
常州九洲金東方醫院
|
武進區
|
|
32
|
常州華森康復醫院
|
武進區
|
|
33
|
常州明州康復醫院
|
武進區
|
|
34
|
常州武進婦嬰醫院
|
武進區
|
|
35
|
常州譜瑞眼科醫院
|
武進區
|
|
36
|
常州福星康復醫院
|
武進區
|
|
37
|
常州紅房子婦產醫院
|
武進區
|
|
38
|
常州市金壇區人民醫院
|
金壇區
|
|
39
|
常州市金壇區中醫醫院
|
金壇區
|
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40
|
常州江南醫院
|
金壇區
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41
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溧陽市人民醫院
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溧陽市
|
|
42
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溧陽市中醫醫院
|
溧陽市
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43
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溧陽京華康復醫院
|
溧陽市
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附件2
定點醫療機構DRG支付方式改革績效評價表
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一級指標
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二級指標
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評價內容
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評分辦法
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指標屬性
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備注
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一、核心指標（共100分）
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（一）組織建設（20分）
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1.內部管理制度（6分）
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建立主要領導抓改革、院內多部門協作的支付方式改革工作推進和矛盾處理機制
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（1）形成主要領導抓改革、院內多部門協作的支付方式改革工作推進機制的，得2分；
（2）形成院內支付方式改革相關矛盾問題處理機制的，得2分；
（3）建立定期院內支付方式改革工作聯席會議制度的，得2分。
|
定性
|
|
|
2.績效分配制度（6分）
|
完善符合DRG特點的醫院績效分配制度
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（1）根據DRG支付方式改革特點，完善院內績效分配制度的，得2分；
（2）完善后績效分配制度組織實施的，得2分；
（3）績效分配能充分考慮ICU、麻醉、手術室、急診等科室特點，體現醫務人員勞務價值的，得2分。
|
定性
|
|
|
（一）組織建設（20分）
|
3.培訓制度（4分）
|
廣泛開展DRG支付方式改革培訓
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（1）醫院主要領導、科室及部門負責人專題進行DRG支付方式改革授課的，得2分，每缺一項，扣1分，扣完為止；
（2）臨床科室培訓覆蓋率達100%的，得1分，每下降1個百分點，扣0.1分，扣完為止；
（3）在職人員培訓覆蓋率達85%的，得1分，每下降1個百分點，扣0.1分，扣完為止。
|
定性
|
|
|
4.專職人員配備（4分）
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配備一定數量的病案編碼人員
|
病案編碼人員年度負擔出院患者病歷數低于或等于同級同類醫療機構均值的，得4分，每高于均值5個百分點，扣0.4分，扣完為止。
|
定量
|
|
|
（二）醫療服務（20分）
|
5.費用消耗指數
（5分）
|
年度同級同類醫療機構費用消耗指數的排名
|
年度同級同類醫療機構費用消耗指數從小到大排序，前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
6.時間消耗指數
（5分）
|
年度同級同類醫療機構時間消耗指數的排名
|
年度同級同類醫療機構時間消耗指數從小到大排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（二）醫療服務（20分）
|
7.覆蓋DRG病組數（5分）
|
年度醫療機構DRG病組數覆蓋當地病組總數的比例
|
DRG病組數比例覆蓋比例達到70%及以上的，得5分；覆蓋比例達到50%～70%的，得3分；覆蓋比例在50%及以下的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
8.病例組合指數
（5分）
|
年度醫療機構病例組合指數（CMI）的同比
|
年度醫療機構CMI值與上年同比，增幅在1%及以上的，得5分，基本持平（±1%）的，得3分，增幅在-1%及以下的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（三）費用控制（30分）
|
9.參?；颊咦≡嘿M用自費率（8分）
|
年度參保患者住院期間總自費醫療費用占住院總費用的比重
|
參?；颊咦≡浩陂g總自費率控制在的8%以內的，得8分，每超過1%的，扣1分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
10.參?；颊呔巫≡嘿M用（8分）
|
年度醫療機構參保患者住院次均費用增幅的同比
|
年度醫療機構參?；颊咦≡捍尉M用增幅同比下降5%及以上的，得8分，持平（±5%）的，得5分，上升5%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
11.人次人頭比
（5分）
|
年度醫療機構住院人次人頭比的同比
|
年度人次人頭比同比增幅在-3%及以下的，得5分，增幅在-3%～0%的，得3分，增幅在0%～3%的，得1分，增幅在3%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
12.住院人次
（4分）
|
年度醫療機構住院人次的同比
|
年度醫療機構住院人次同比增幅在5%及以內的，得4分，增幅在5%～10%的，得2分，增幅在10%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
13.門診醫?；鹗褂谜急龋?分）
|
年度醫療機構門診醫?；鹗褂谜急鹊耐?
|
年度醫療機構門診醫?；鹗褂谜急韧仍龇?%及以下的，得5分，增幅在3%～5%的，得3分，增幅5%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
（四）管理質量（20分）
|
14.結算清單完整率（8分）
|
年度結算清單首次上傳符合完整性要求的比例
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年度結算清單首次上傳符合完整性要求的比例達到95%的，得8分，每下降1個百分點，扣1分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
15.結算清單準確率（8分）
|
結算清單上傳主要診斷、主要手術及操作準確的比例
|
（1）年度上傳結算清單中主要診斷準確的病例數占上傳病例總數的比例達到95%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止；
（2）年度上傳結算清單中主要手術及操作準確的病例數占上傳病例總數的比例達到95%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
16.特殊結算病例占比（4分）
|
年度極高病例數占總結算病例數比重的同比
|
年度極高病例（參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標準3倍的）數占比同比基本持平（±5%）的，得4分，同比變化在5%～10%的，得2分，變化在10%以上及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
（五）任務完成（10分）
|
17.病種覆蓋率
（3分）
|
年度按DRG結算的病例數占醫療機構住院60天以內的病例總數的比重
|
年度病種數覆蓋率達到75%的，得3分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
18.入組結算率
（3分）
|
年度按DRG入組的病例數占醫療機構納入DRG管理病例總數的比重
|
年度入組結算率達到70%的，得3分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
19.醫?；鸶采w率（4分）
|
年度按DRG付費的醫?；鹬С稣坚t療機構60天以內住院病人醫?；鹬С龅谋戎?
|
年度醫?；鸶采w率達到60%的，得4分，每下降1個百分點，扣0.5分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
二、地方指標（20分）
|
|
（一）結算清單數據質量（3分）
|
1. QY組占比（3分）
|
年度醫療機構QY組的病例數占總病例數的比重
|
年度醫療機構QY組占比控制在5%以內的，得3分，每超過1個百分點，扣1分，扣完為止。
|
定量
|
★
|
|
（二）醫療質量（10分）
|
2.單位權重費用消耗指數（5分）
|
（年度醫療機構正常入組的病例總費用/總權重）與（所有醫療機構正常入組的病例總費用/總權重）的比值
|
年度醫療機構單位權重費用消耗指數的同比增幅在0%及以下的，得5分，增幅在0%～10%的，得3分，增幅在10%及以上的，不得分。
|
定量
|
★
|
|
3.平均住院天數降幅（5分）
|
年度醫療機構平均住院天數降幅
|
年度同級同類醫療機構降幅從大到小排序，排名在前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。
|
定量
|
★
|
|
（三）醫療能力（3分）
|
4.國家、省、市重點?？茢盗浚?分）
|
年度醫療機構內國家、省、市重點?？茢盗?
|
每個國家級、省級、市級重點專科分別得1.5分、1分、0.5分，最多得3分。
|
定量
|
|
|
（四）患者滿意度（4分）
|
5.舉報投訴（4分）
|
核實醫療機構涉及的醫?；颊吲e報投訴
|
每一例有效舉報投訴扣1分，扣完為止。
|
定量
|
|
|
三、負面清單（20分）
|
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1.低標入院、分解住院、不合理收費（5分）
|
病案抽檢、信訪舉報核查過程中發現的低標入院、分解住院、不合理收費情況
|
每家醫療機構抽檢50份病例及群眾舉報反映線索中，發現存在低標入院、分解住院或不合理收費情況的，每發現1例，扣5分。
|
定性
|
|
|
2.高編低靠、分解費用（10分）
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病案抽檢、信訪舉報核查過程中發現的高靠診斷及高編低套、分解病組費用等情況
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每家醫療機構抽檢50份病例及群眾舉報反映線索中，發現存在（1）高靠診斷及高編低靠病組，（2）將目錄內項目轉為自費項目，將病組內費用轉移至病組外進行收費，或指定住院患者去特定的藥店、其他醫療機構購藥（檢查），（3）醫療機構對國談藥“二次議價”等情況，以上行為每發現1例，扣10分。
|
定性
|
|
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3.推諉病人（5分）
|
信訪舉報問題中反映的推諉病人的情況
|
信訪件、舉報件中核實存在推諉病人情況的，每發現1例，扣5分。
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定性
|
|
附件3
常州市DRG績效評價工作領導小組
為落實我市《DRG支付方式改革三年行動計劃》要求，深化我市DRG支付方式改革，建立醫保基金使用績效評價機制，提高醫?；鹗褂眯б?，進一步發揮“指揮棒”作用，促進醫療機構精細化管理，推動醫療保障事業高質量發展，經研究決定，成立常州市DRG績效評價工作領導小組。
組長：彭偉中
市醫保局副局長
李 濤 市財政局副局長
姚 澄 市衛健委副主任
黃 崢 市醫保中心主任
成員：顧順發
市醫保局醫藥服務管理處處長
陳鵬飛 市財政局社會保障處處長
邵 東 市衛健委醫藥保障處處長
張文燕 市財政局社會保障處副處長
蔣旭超
市醫保局醫藥服務管理處副處長
王夕豐 市醫保中心副主任
楊 勇 市醫保中心副主任
徐華鋒 市醫保中心醫療結算科科長
盧 靜 市醫保中心醫療結算科副科長
姚 灝 市醫保中心醫保核查科副科長
附件4
DRG績效評價工作檢查計劃表
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序號
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醫療機構名稱
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所屬區
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檢查時間
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檢查方式
|
檢查人員
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備注
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1
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常州市第一人民醫院
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市本級
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8月
8日至22日
|
現場測評
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市DRG績效評價工作領導小組成員
|
天寧醫保部門參與（行政、經辦各1人）
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2
|
常州市第二人民醫院
|
市本級
|
鐘樓、經開醫保部門參與（行政、經辦各1人）
|
|
3
|
常州市中醫醫院
|
市本級
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新北醫保部門參與（行政、經辦各1人）
|
|
4
|
常州市第三人民醫院
|
市本級
|
非現場測評
|
醫院上報電子佐證材料
|
|
5
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常州市腫瘤醫院
|
市本級
|
|
6
|
常州市婦幼保健院
|
市本級
|
|
7
|
常州市兒童醫院
|
市本級
|
|
8
|
常州市第七人民醫院
|
市本級
|
|
9
|
常州市德安醫院
|
市本級
|
|
10
|
中國人民解放軍聯勤保障部隊第九0四醫院
|
市本級
|
|
11
|
常州市武進人民醫院
|
武進區
|
現場測評
|
武進醫保部門參與（行政、經辦各1人）
|
|
12
|
常州市金壇區人民醫院
|
金壇區
|
金壇醫保部門參與（行政、經辦各1人）
|
|
13
|
溧陽市人民醫院
|
溧陽市
|
溧陽醫保部門參與（行政、經辦各1人）
|
附件5
轄市（區）績效評價工作報告（模板）
一、工作做法
1. 切實加強組織領導，開展動員部署、具體分工情況；
2. 主要采取的檢查方法和手段。
二、檢查情況
1. 總體情況；
2. 存在問題。
三、工作亮點與建議
1. 檢查對象在開展DRG付費工作中的亮點；
2. 檢查對象提出有借鑒意義的建議與意見。
四、下步打算
1. 針對檢查出的問題，提出切實有效的整改建議；
2. 如何進一步規范擴面一級住院機構的DRG管理工作。
附件6
轄市（區）定點醫療機構績效評價結果匯總表
醫保部門（蓋章）： 日期： 年 月 日
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序號
|
醫療機構
名稱
|
評價指標
|
扣分原因
|
得分
|
總分
|
備注
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|
1
|
XXX醫院
|
（一）組織建設
|
1.內部管理制度
|
|
|
|
|
|
2.績效分配制度
|
|
|
|
|
3.培訓制度
|
|
|
|
|
4.專職人員配備
|
|
|
|
|
（二）地方指標
|
1.醫療能力
|
|
|
|
|
2.患者滿意度
|
|
|
|
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（三）負面清單
|
1.低標入院、分解住院、不合理收費
|
|
|
|
|
2.高編低靠、分解費用
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|
|
|
|
3.推諉病人
|
|
|
|
|
2
|
XXX醫院
|
|
|
|
|
|
|
掃一掃在手機打開當前頁  |
黨政信息
