|
各轄市、區人民政府，常州經開區管委會，市各有關部門和單位：
《常州市全面開展長期護理保險試點實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
（此件公開發布）
常州市全面開展長期護理保險試點實施方案
為積極應對人口老齡化、健全社會保障體系，切實解決失能人員，尤其是重度失能人員的長期護理問題，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（蘇發〔2021〕5號）、《關于開展長期護理保險試點的實施意見》（常政辦發〔2018〕116號）等有關規定和要求，結合我市實際，在武進區先行試點的基礎上，現就全面開展長期護理保險試點制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，探索建立符合我市實際的長期護理保險制度，堅持高質量發展要求，健全更加公平更可持續的社會保障體系，不斷增強人民群眾在共建共享發展中的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。堅持保障基本，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創新，探索建立可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協調，制定全市統一的政策制度，做好與相關社會保障制度及商業保險的功能銜接。
（三）工作目標
建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務保障的長期護理保障制度，在武進區試點基礎上，2022年1月1日起全市范圍推開。
二、覆蓋范圍
我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員，同步參加長期護理保險。
三、資金籌集
（一）籌資渠道
建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。長期護理保險資金籌集主要由個人繳費、政府補助和基本醫療保險基金劃轉組成，接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。長期護理保險制度啟動階段，從職工醫保統籌基金和居民醫保基金實際累計結余中一次性劃轉10%，作為長期護理保險制度運行的啟動資金。
（二）籌資標準
在精算平衡的基礎上，逐步建立與社會經濟發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。2022年度長期護理保險基金籌集標準為100元/人，其中，個人繳費30元/人、政府補助30元/人，醫保基金40元/人。今后籌資標準的調整由市醫療保障部門會同財政部門共同確定，并按規定報市人民政府批準后執行。
（三）籌資方式
1. 個人繳費部分：職工醫保參保人員的個人繳費部分，由其職工基本醫療保險個人賬戶代扣代繳，參加住院基本醫療保險的參保人員，個人繳費部分可與其繳納職工醫保、職工大額醫療補助資金時同步收取。先行試點地區個人繳費部分不再從職工大額醫療補助資金中劃轉，職工大額醫療補助資金按個人賬戶劃撥基數籌集的比例定為0.3%。居民醫保參保人員的個人繳費部分與居民醫保參保費用同步收取、繳費方式一致。符合享受居民醫保保費個人繳費政府補助條件的人員，參加長期護理保險時，個人繳費部分由政府全額補助。
2. 政府補助部分：由財政部門按照實際參保人數，每年從財政預算安排、福彩公益金、殘疾人就業保障金等資金中劃轉。其中溧陽市、金壇區、武進區、經開區由各地區財政承擔；新北區、天寧區、鐘樓區由市區兩級財政各按50%比例承擔。
3. 醫保基金部分：由醫保經辦機構每年按照實際參保人數，分別從職工醫保統籌基金、居民醫保基金中劃轉。
（四）基金管理
長期護理保險基金參照基本醫療保險基金管理有關制度執行，醫保部門、財政部門加強基金管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，基金實行單獨管理，專款專用，并按照規定接受審計和社會的監督。1. 預算編制與執行。將長期護理保險基金納入年度基金預算編制，根據醫療保險基金預算編制要求，采用“二上二下”的辦法，統一編制下年度全市基本醫療保險和生育保險基金預算草案，報市政府審定并經市人民代表大會批準后執行。2. 使用申報與撥付。長期護理保險基金的申報與撥付參照基本醫療保險和生育保險基金申報撥付管理流程和要求。各級醫保、財政部門做好相應的財務核算和管理工作。
四、失能評估
統籌協調社會各方資源，加強協作，按照公開、公正的原則，以需求為導向，由市醫療保障部門聯合民政、財政、衛生健康等部門制定全市統一的長期護理保險失能評估管理辦法，規范評估機構及評估人員管理，優化評估流程，細化完善評估標準，加強評估管理與監督。建立失能評估費用分擔機制，將符合規定的失能評估費用納入長期護理保險基金支付范圍。
五、保險待遇
（一）享受待遇條件
參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過6個月以上的治療后病情基本穩定，并經我市長期護理保險失能等級評估為中度、重度失能的，次月起可按規定享受相應保障待遇。
（二）保障服務類型
根據護理服務形式不同，長期護理保險保障服務分為以下三類：
1. 參保人員居家接受上門護理服務（以下簡稱“居家護理”）。
2. 參保人員在養老服務機構接受護理服務（以下簡稱“養老機構護理”）。
3. 參保人員入住基本醫療保險定點醫療機構專護病房接受護理服務（以下簡稱“醫療機構住院護理”）。
（三）保障內容
長期護理保險的保障范圍根據經濟發展、基金承受能力等因素適時調整，重點解決失能人員基本生活照料和與生活密切相關的基本醫療護理等所需費用。其中，基本生活照料保障項目主要包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料等；基本醫療護理保障項目主要包括但不限于病情觀察、管道護理、康復護理等，具體項目范圍和收費標準參照我市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準執行，醫療機構住院護理的包含與護理服務相關的基本醫療保險藥品目錄內的藥品。
下列護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍：應當從其他社會保險基金中支付的；應當由第三人依法承擔的；其他法律、法規規定不予支付的。
（四）待遇標準
按照保基本、可持續的原則，適度確定長期護理保險待遇標準，并做好與基本醫療保險待遇的銜接。屬于長期護理保險保障范圍的費用，不設乙類自付比例，不設起付線。醫療保障部門會同財政部門根據長期護理保險運行情況，適時調整待遇標準。
1. 居家護理
（1）生活護理：兼顧專業服務和親情照護需求。對需要護理機構上門服務的失能人員，每月可按約定獲得護理機構派出的護理人員提供的上門服務。對有親情照護需求的失能人員，親情照護人員在為失能人員提供生活護理服務后，長期護理保險基金可按中度失能12元/日、重度失能20元/日予以生活護理補助。其中，先行試點地區已接受親情照護服務的失能人員在失能評定有效期內可繼續按照原親情照護生活護理補助標準執行。
專業服務與親情照護生活護理補助，兩項合并計算。長期護理保險基金在支付時中度失能人員不超過900元/月，重度失能人員不超過1500元/月。
（2）醫療護理：結合家庭醫生簽約服務工作，對符合家庭醫生上門預約服務中家庭病床建床條件，并辦理建床手續的失能人員發生的符合規定的費用，長期護理保險基金在限額內按比例進行補償，限額標準為600元/月，限額內的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
（3）護理輔具租賃補償：為減輕失能人員日常生活照料必需且價格較昂貴的護理輔具的費用負擔，長期護理保險基金對護理輔助器具租賃在限額內按比例進行補償，限額標準為300元/月，限額內的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
2. 養老機構護理
（1）生活護理：屬于基本生活照料服務范圍的費用，由長期護理保險基金按中度失能30元/日，重度失能50元/日標準進行補償。
（2）醫療護理：結合家庭醫生簽約服務工作，對符合家庭醫生上門預約服務中家庭病床建床條件，并辦理建床手續的失能人員發生的符合規定的費用，長期護理保險基金在限額內按比例進行補償，限額標準為600元/月，限額內的費用由長期護理保險基金補償75%，個人支付25%。
3. 醫療機構住院護理
（1）生活護理：屬于基本生活照料服務范圍的費用，由長期護理保險基金按中度失能24元/日，重度失能40元/日標準進行補償。
（2）醫療護理：屬于基本醫療護理服務范圍的費用，長期護理保險基金補償75%，不享受基本醫療保險住院待遇。
（五）待遇銜接
做好我市長期護理保險與工傷保險生活護理津貼、重度殘疾人護理補貼和困難殘疾人生活補貼的銜接工作：
1. 已經按照國家工傷保險政策享受生活護理津貼的工傷職工不再享受長期護理保險待遇。
2. 長期護理保險待遇與重度殘疾人護理補貼按照就高原則選擇確定，不重復享受；長期護理保險待遇暫不計入殘疾人收入，與殘疾人生活補貼可同時享受。
（六）待遇退出
參保人員如出現下列情形之一的，不享受長期護理保險待遇：
1. 處于基本醫療保險統籌待遇封鎖期的。
2. 因病情需要轉至醫療機構住院治療（不含醫療機構住院護理），按規定享受基本醫療保險住院待遇的。
3. 自理能力好轉，重新評估不符合待遇享受條件的。
4. 失能等級評估結論有效期屆滿但未按規定申請重新評估的。
5. 參保人員死亡的。
六、結算管理
參保人員憑本人社會保障卡（或電子醫保憑證）接受定點機構護理服務，護理服務費用中應由個人承擔的費用由參保人員個人支付給服務機構；應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點服務機構按月結算。
長期護理保險經辦機構應嚴格審核定點服務機構發生的服務費用和服務質量，不符合規定的，長期護理保險基金不予支付；符合規定的，可預留一定比例的費用，用于年終考核。
七、服務管理
（一）經辦機構管理
醫保經辦機構為長期護理保險經辦機構，具體負責長期護理保險的參保登記、基金管理、流程制定、失能評定、結算支付、日常監管等經辦事務。在基金安全和有效監控的前提下，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量。可通過公開招標的方式委托商業保險機構等第三方機構參與部分長期護理保險經辦業務，雙方簽訂委托合同，明確責任和義務。社會力量的經辦服務費，可綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，從長期護理保險基金中支付。
（二）護理服務機構管理
本市范圍內符合長期護理保險管理要求的從事長期護理服務的護理院、護理機構，養老服務機構，設立專護病房的醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等醫療機構、可提供上門居家護理或康復護理輔具租賃的企事業單位等，均可申請長期護理保險定點服務機構。市醫療保障部門參照我市定點醫藥機構管理的相關要求，對護理服務機構的人員、設備、規模等基本條件設定相應的標準，經審核確認后納入長期護理保險定點服務機構管理范圍。
服務機構實行協議管理，長期護理保險經辦機構與定點服務機構應簽訂服務協議，明確雙方的權利義務，約定服務范圍、服務規范、支付標準、結算方式、違約處理等內容。定點服務機構應按照協議約定提供護理服務，規范服務流程和服務行為，為參保人員提供適宜、安寧的長期護理服務。
（三）親情照護管理
有親情照護需求的失能人員指定1-2名固定人員，經相應培訓合格，納入全市居家養老親情照護人員名錄范圍后，按規定享受生活護理補助。加大備案人員培訓力度，加強親情照護規范引導，積極防范道德風險。探索建立考核激勵機制，充分利用促進就業創業扶持政策和資金，鼓勵備案人員到長護服務領域就業創業。
八、信息管理
長期護理保險經辦機構及委托經辦機構應建立長期護理保險信息管理系統，推進“互聯網+”等創新技術應用，實現失能人員失能評定、護理服務、費用結算、經辦服務、服務監管的全過程信息化。鼓勵護理服務機構建立基于移動網絡和智能終端為基礎的居家照護信息系統，實現上門服務過程中的服務內容派送、服務時間監控、服務結果評價和風險預警呼叫等信息服務，實現與行業管理部門相關信息系統互聯互通、信息共享。
九、監督管理
醫療保障行政部門按照醫療保障基金監督管理的制度規范要求加強對長期護理保險基金的監督管理。醫療保障經辦機構應健全經辦規程和服務標準，優化服務流程，加強對定點服務機構及委托經辦機構的監督檢查。醫保經辦機構應制定委托經辦機構參與長期護理保險經辦的工作方案，加強對委托經辦機構的績效考核，強化基金使用效率。委托經辦機構應建立質量評價機制、運行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網絡系統、隨機抽查尋訪、滿意度調查等手段，加大對護理服務情況的跟蹤管理。定點服務機構及其工作人員、參保人員存在違法違規行為，造成長期護理保險基金損失的，依照醫療保障基金使用監督管理條例等有關規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
十、工作要求
長期護理保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視，加大推進、管理與監督力度。
（一）加強領導，明確職責分工。各級政府要高度重視長期護理保險試點，建立部門聯動機制，做好本轄區內相關實施工作。醫保部門負責長期護理保險統一管理工作；民政部門負責規劃、統籌配置養老服務資源，加快養老機構護理型床位建設，推動養老服務產業發展，負責老年人生活護理服務的技術指導；財政部門負責長期護理保險相關資金保障、基金監督和管理等工作；衛生健康部門負責規劃和統籌配置醫療服務資源，推動醫療服務產業發展，落實家庭醫生簽約服務和家庭病床制度，落實護理性床位與治療性床位分類管理，負責長期護理保險中各類醫療護理服務的技術指導；市場監管、人社、銀保監、總工會、殘聯、紅十字會、慈善總會等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作；各街道（鄉鎮）、社區（村）要配合做好轄區長期失能人員基礎信息管理、待遇申報受理和評定結果公示，以及所屬護理服務機構的日常管理等工作。各部門要加強溝通協作，強化長期護理保險工作的指導和檢查，及時總結、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。
（二）強化監督，確保運行規范。醫療保障部門應建立健全相應的績效評價、考核激勵、風險防范機制，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理；長期護理保險經辦機構及其委托經辦機構應建立符合長期護理保險特點的經辦服務信息系統，嚴格按照有關法律、法規的要求，建立評定復審機制，確保基金運行安全。
（三）做好銜接，提高保障水平。做好長期護理保險與醫療保險、工傷保險等其他社會保險制度以及與困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼等相關政策的銜接等工作。做好分級診療、家庭醫生簽約等工作，提高對失能人員的保障和服務水平。鼓勵商業保險公司開發與長期護理保險相銜接的保險產品，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護理保障需求。
（四）多方聯動，統籌協調推進。注重社會宣傳，充分調動各方力量參與全面試點的積極性和主動性。積極推進長期護理服務體系建設，引導社會力量、社會組織參與長期護理服務，積極鼓勵和支持長期護理機構和平臺建設，促進長期護理服務產業發展。充分利用促進就業創業扶持政策和資金，鼓勵各類人員到長護服務領域就業創業，對其中符合條件的，按規定落實相關補貼政策。加強護理服務人員隊伍建設，加大護理服務從業人員職業培訓力度，按規定落實職業培訓補貼政策。
十一、其他
本實施方案自2022年1月1日起實施，試點期限3年，試點期間國家、省如有新政策出臺，則按要求執行。本實施方案有關事項的具體實施辦法由醫療保障部門會同相關部門另行制定。
掃一掃在手機打開當前頁  |
黨政信息