| 各位網友下午好，感謝大家關注常州市人民政府門戶網站“在線訪談”欄目。今天訪談的主題是我市醫?；鸸芾怼皩ｍ椪巍钡南嚓P內容，訪談邀請到市醫療保障局副局長苑全馳、基金監督處處長石樹才與網友進行在線交流，歡迎大家踴躍參與。領導們，和網友們打個招呼吧。 2025-06-04 14:31:25 |
| 主持人好！各位網友好！很高興有機會做客常州市人民政府門戶網站和大家進行線上交流。借此機會向長期關心、理解、支持常州醫保工作的朋友們表示感謝。 2025-06-04 14:32:01 |
| 主持人好！各位網友好！非常高興與網民朋友們交流，歡迎大家對我市醫保基金監管工作多提寶貴意見和建議。 2025-06-04 14:32:23 |
| 好的，今天的在線交流時間約一個小時，歡迎廣大網友踴躍提問，下面開始提問。 2025-06-04 14:32:43 |
| 苑副局長，首先請您向廣大網友介紹一下市醫保局去年工作開展情況，好嗎？ 2025-06-04 14:33:46 |
| 2024年，在市委、市政府的統一領導下，市醫保局黨組深入學習黨的二十大和二十屆三中全會精神，認真貫徹落實國家、省局對基金監管工作的指示精神，堅持人民至上，堅決扛起政治責任、堅持底線思維、服務大局、服務發展，以醫保基金法治化、科學化、常態化、長效化監管為目標引領，積極應對基金監管嚴峻形勢，以構建體系、夯實基礎、協調聯動、形成成效為重要思路指引，信息協同，齊抓共管，相互促進，協同推進，努力開創基金監管工作的新局面。重點開展了如下工作： 2025-06-04 14:35:26 |
| 一、全盤推進催生監管之績
2024年，全市基金監管條線經辦稽核與行政檢查定點單位3721家，處理違規機構的2217家次，行政立案處罰33件，暫停協議34家，解除協議12家。向市衛生部門移交線索與機構10家，與公安機構協商線索6起，向公安正式移交線索5起，刑事立案2起，涉及嫌疑人5人。 2025-06-04 14:36:34 |
| 二、建章立制夯實監管之基
一是完善監管制度體系。修訂《常州市醫療保障局行政處罰案件審理規定》《常州市醫療保障局案件審理委員會工作規則》，制定實施了《常州市醫療保障一般性行政處罰案件和重大協議處理案件審核規定》等。聯合公安、檢察、司法、衛健、市場局等10個部門，建立了常州市醫?；鸨O管聯席會議制度，進一步構建基金監管內外聯動新格局，形成規范的制度體系。二是完善監管業務管理。制定了《常州市定點零售藥店管理手冊》《關于欺詐騙取醫?；鸾獬驎和f議的若干裁量標準》《關于協議處理涉及相關條款暫停的業務口徑》等業務口徑，進一步在全市統一標準，有利于相關規定的落地操作。三是推進全業務鏈監管。牢固樹立“管業務就要管監管”理念，努力把基金監管貫穿于醫保工作各領域、全過程，努力開創“單位有統領、部門有職責、崗位有要求、人人有責任”的醫?；稹按蟊O管”格局。 2025-06-04 14:38:08 |
| 三、內外聯動共鑄監管之劍
一是內部協同。市局（分局）、市中心（分中心）行政與經辦有效協同，醫藥服務、結算、財務、信息等業務部門聯合聯動，共同參與基金監管工作，全年開展了100人次8批次專項檢查、線索核查等工作。二是外部聯席聯動。積極加強與公安部門協同協作。2024年協商線索9起，正式移交移送5起，采取刑事強制措施5人。持續加強與衛健部門聯動，2024年抽調專家近100人次，并形成新的常態，向衛健部門移交線索9起。三是加強雙向聯動。全年接受市檢察院案件反向銜接與檢察建議15起案件，進行行政立案查處。 2025-06-04 14:40:07 |
| 四、專項稽核織密監管之網
一是落實專項稽核，拓展基金監管力度與深度。先后開展門診統籌“回頭看”、血友病專項、血透專項等各類專項稽核行動，行政立案查處定點機構8家。二是全面落實“自查自糾”專項工作，全市3608家機構完成自查自糾。三是全面部署落實上級線索核查工作。完成限定性別用藥、限定性別項目、限兒童用藥、住院“同進同出”、高頻住院、高頻門診、蘇可欣特藥、死亡人員發生費用、住院天數金額次數異常、藥師信息異常等各類交辦線索條數41.2萬條，涉及機構874家。四是繼續深入開展DRG專項稽核，檢查單位27家。 2025-06-04 14:41:36 |
| 五、提級監督放大監管之威
一是積極配合與落實省級監督檢查。全年基金監管條線配合上級部門參加國家級飛檢2次，省級飛檢6次，在實戰中提升能力。二是接受省級監督檢查飛檢2家定點機構，完成上級交辦2家定點機構的省級飛檢。三是積極開展市級監督檢查，合計開展5批次，檢查重點單位55家，行政立案查處11家，解除服務協議6家。 2025-06-04 14:45:28 |
| 六、信息賦能提升監管之效
統籌基金監管與信息化建設，充分發揮智能監管、大數據監管的作用。一是視頻監控抽查作為基金監督的重要手段，全年抽查定點機構200余家，發現問題與線索27家，截取違規視頻超過200個。二是全面推進藥品追溯碼、進銷存上傳管理等相關工作，服務基金監管。三是常態化篩查數據，監測費用占比、費用增幅等，利用指標篩查違規行為，固定形成8套指標體系，常態化篩查，引領基金監管。四是進一步落實智能審核系統應用，加強事前接口的開通，強化事前提醒、事中控制工作。進一步優化相關規則與操作界面，有效應用智能審核控制違規行為、追回違規費用。 2025-06-04 14:47:15 |
| 七、積極宣教服務監管之盾
一是積極加強宣傳教育，先后至轄區播放宣傳片、開設“守護生命之盾”專題培訓8場次。二是通過公眾號發放公開信與告知書2份，接受專題訪談2場。三是常態化篩查數據，發現異常加強約談提醒，采取“一對一”與集體專場約談形式，加強事前提醒，前移基金監管工作。四是及時發布監管信息，每月在門診統籌專報中，通報有關指標，加強信息內部公開，推進基金監管。 2025-06-04 14:48:03 |
| 2025年，我市醫保基金監管工作方向是什么？ 2025-06-04 14:48:56 |
| 2025年我們將提升長效監管水平為統領，以線索核查、視頻監控管理、數據篩查、智能審核等為主要抓手，進一步落實協議管理、行政監督、部門協同等核心工作，源頭遏制欺詐騙保行為，切實保障醫?；鸢踩?nbsp;2025-06-04 14:50:45 |
| 2025年，醫保如何加強醫保基金監督力度呢？ 2025-06-04 14:52:58 |
| 2025年醫保局通過整合智能化監管、聯合執法、社會監督等手段，以四個“加碼”全方位加強監管力度，具體措施包括： 2025-06-04 14:54:05 |
| 一、進一步加碼制度建設。一是根據上級巡查整改清單，進一步理順監管體制、暢通機制，提質增效。二是進一步做好相關制度建設，重點做好相關業務規范建設，在行政執法、協議管理等業務層級，進一步明確流程、規范文書、規范操作。三是探索建立考核監督機制，制定相關的考核評價指標，做到基金監管工作，內部考核有尺度，相關評價有依據。 2025-06-04 14:55:10 |
| 二、進一步加碼隊伍建設。一是通過組織各類省市級監督檢查、專項稽核、交叉檢查等形式，在實戰中鍛煉隊伍。二是到先進地區學習觀摩，重點針對行政執法等相關業務問題，補強短板。三是進一步辦好基金監管“尖兵論壇”，加強內部交流、課題研究與總結提升。 2025-06-04 14:55:36 |
| 三、進一步加碼數據賦能。一是進一步優化數據篩查模型，常態化監測分析數據，及時發現重大違規單位、違規項目、違規行為等。二是根據“專項整治”相關內容和要求，細化數據規則，精準鎖定違規行為。構建數據篩查本市規則庫，常態化用于各類稽核監督檢查，精準鎖定違規行為，規范稽核尺度。三是積極申報“智能審核”國家試點工作，不斷基金監管本地信息化水平。四是重點加強與公安部門銜接，構建大數據反欺詐模型，重點對住院、第三方傷害構建實用有效的模型，進一步服務基金監管。 2025-06-04 14:57:20 |
| 四、進一步加碼監管服務。一是引導定點機構落實信息化建設項目與任務，運用信息技術手段，加強違規行為的事前控制、事前提醒。二是加強信息發布，對違規行為、違規單位進行曝光，形成明顯警示作用。三是整理與發布市級負面清單，運用日常提醒、告知書、倡議書、約談等多種手段，加強事前提醒、告知功能，前移監管工作，確保違規單位、違規金額、違規項目減量。四是編制稽核月報，統籌有關數據、工作安排、內部交流等，全面推進全市基金監管工作。 2025-06-04 14:57:50 |
| 請問違法違規使用醫保基金舉報投訴的方式和渠道有哪些？ 2025-06-04 15:00:06 |
| 廣大市民可以通過撥打投訴舉報電話、微信小程序和郵件的方式對身邊的欺詐騙保行為進行舉報，具體的渠道如下：（一）撥打常州市醫療保障局打擊欺詐騙保專項行動舉報投訴電話進行舉報（12393、85686530）。（二）進入“常州醫保”微信公眾號，在菜單下的掌上醫保，點擊“騙保舉報”進行舉報。（三）通過寫信或電子郵件將書面材料郵寄至常州市醫療保障局。地址：常州市人民政府，1-B，7樓 局辦公室。 2025-06-04 15:09:34 |
| 請問發現騙保行為舉報后是否有相應的獎勵？ 2025-06-04 15:11:45 |
| 常州市對舉報違法違規使用醫?；鹦袨閷嵭歇剟钫?，最低獎勵 200元，最高可達 20萬元。舉報需滿足以下條件：1.有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供有效證據；2.舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
3.舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等。 2025-06-04 15:18:10 |
| 請問一下常見的定點醫藥機構違法違規行為有哪些？ 2025-06-04 15:19:15 |
| 常見的定點醫藥機構違法違規行為主要有：
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； 2025-06-04 15:20:13 |
| 2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關材料； 2025-06-04 15:21:43 |
| 3.虛構醫藥服務項目； 2025-06-04 15:22:10 |
| 4.分解住院、掛床住院； 2025-06-04 15:23:11 |
| 5.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； 2025-06-04 15:24:02 |
| 6.重復收費、超標準收費、分解項目收費； 2025-06-04 15:24:29 |
| 7.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； 2025-06-04 15:25:27 |
| 8.為參保人員利用其享受醫保待遇的機會倒賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； 2025-06-04 15:26:35 |
| 9.將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫保基金結算； 2025-06-04 15:27:02 |
| 10.造成醫?；饟p失的其他行為。 2025-06-04 15:28:05 |
| 好了，時間差不多了，我們今天的訪談就到這里了。今天的在線訪談得到了廣大網友的大力支持，也感謝領導們的精彩回答，感謝各位網友的熱情參與，再見！ 2025-06-04 15:29:37 |