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《常州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》政策解讀

發布日期：2016-08-01 瀏覽次數：字號：〖默認大超大〗

　　為完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理，規范定點醫藥機構醫保服務行為，7月20日，常州市人社局制定并下發了《常州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》，現將有關內容解讀如下：
一、申請成為基本醫療保險定點醫藥機構需要先取得行政部門審查確定嗎？
　　答：不需要。自2016年1月1日起，我市已全面取消行政“兩定資格審查”事項，凡符合基本醫療保險制度和管理要求，與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構和零售藥店，即為基本醫療保險定點醫藥機構。
　　二、醫藥機構要符合哪些服務標準可向經辦機構提出服務協議簽訂的申請？
　　答：醫藥機構符合以下服務標準的可提出服務協議簽訂申請：1.經衛計等行政部門批準的正常對外營業或經軍隊主管部門批準并經衛計部門備案有資格開展對外服務的醫療機構；經藥監、工商等行政部門批準的正常對外營業并通過《藥品經營質量管理規范》（GSP）認證，且經營范圍不超過《藥品經營許可證》和《營業執照》中規定的藥品、醫療器械、消殺類和保健食品的零售藥店。
　　2.遵守國家、省和市有關醫藥服務、醫藥價格、社會保險法等各項法律法規規定，有健全和完善的醫藥服務管理制度。
　　3.嚴格執行醫療保險有關政策規定，配備專（兼）職醫療保險管理人員，建立與醫療保險要求相適應的內部管理制度，提供的服務符合我市基本醫療保險管理要求。
　　4.具備健全的信息系統和技術維護能力。能按醫保聯網結算接口要求規范自身信息系統并及時根據政策調整情況積極配合改造；能嚴格按照醫保目錄管理要求匹配對照自身信息系統目錄；能按規定要求配備相應軟、硬件及視頻監控設備，用于醫保聯網結算的電腦設備、操作系統、網絡設備、通訊線路、讀卡器性能指標項要求符合人社部門信息管理規定的標準。
　　5.具有合法穩定的執業場所。屬于租賃用房的，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限有2年以上。
　　6.符合擇優標準要求。擇優標準由人社部門結合各類醫藥機構服務能力、服務信譽等情況另行制定，并向社會公布。
　　三、服務協議的簽訂流程有哪些？
　　答：服務協議簽訂流程主要有以下五個步驟：1.發布公告經辦機構負責受理醫藥機構的簽約申請，并將相關要求通過人力資源和社會保障門戶網站等渠道向社會公布。采取集中受理方式的，受理次數原則上每年不少于2次，并提前15日以上發布集中受理公告，明確集中受理的內容、要求等相關事項。
　　2.提出申請符合條件并自愿申請的醫藥機構須按要求提供真實完備的申請資料。
　　3.服務準備申請材料符合要求的醫藥機構應積極準備醫保服務管理、信息網絡建設等醫保服務準備的相關工作。確定已完成各項服務準備工作的醫藥機構應及時向經辦機構提出評估申請，如在6個月內仍未提出評估申請的視作放棄此次簽約申請。
　　4.評估簽約根據醫藥機構提出的評估申請，經辦機構應在60日內組織完成對申請單位服務條件、服務準備等方面的綜合評估，如情形特殊，可延長30日。經綜合評估符合要求的，雙方協商談判，15日內簽訂服務協議，開通醫保刷卡服務。
　　5.名單公布定點醫藥機構名單由經辦機構向社會公布，接受公眾監督。
　　四、定點醫藥機構提供服務時有哪些要求？
　　答：定點醫藥機構提供服務時符合以下要求：1.嚴格執行人社、衛計、藥監、物價等相關部門政策法規規定并認真履行服務協議。
　　2.實行費用清單制，并按要求及時準確向經辦機構提供參保人醫藥費用發生情況等有關信息。
　　3.嚴格執行基本醫療保險各項政策規定，在參保人就診結算醫藥費用時認真核驗社會保障卡。
　　4.定點零售藥店對參保人購買的處方藥和非處方藥的費用應實行分類管理、單獨建賬。
　　5.為參保人提供的服務應做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人；因病情需要須使用醫保范圍外的醫療服務項目和藥品的，應事先征得參保人或其家屬的書面同意。
　　6.其他協議約定的醫保服務管理要求。
　　五、哪些行為屬于解除服務協議情形的？
　　答：定點醫藥機構出現以下情形之一行為的，除按相關規定處理外，經辦機構予以解除服務協議。
　　1.采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫藥機構被查實的。
　　2.同一協議期內違反協議約定被中止服務協議累計2次的，或連續協議期內違反協議約定被中止服務協議累計3次的。
　　3.其他違反協議約定、違法違規等行為須解除服務協議的。
　　六、《辦法》什么時候施行？
　　答：自公布之日起30日后執行。

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