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常州武進區《武進區城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》解讀
發布日期：2015-10-22  瀏覽次數：  字號：〖默認 大 超大〗
　　為了健全和完善全民醫保制度，進一步縮小了城鄉差距，體現社會公平，改善民生、方便群眾、促進新型城鎮化建設。10月13日，武進區出臺了《武進區城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，自2016年1月1日起，武進區城鄉居民合作醫療保險將與常州市本級接軌，名稱統一為城鄉居民基本醫療保險。城鄉居民基本醫療保險與原城鄉居民合作醫療保險相比，籌資標準略有提高，但是醫療待遇方面大大高于原城鄉居民合作醫療保險。
　　范圍和對象
　　（一）本區戶籍，未參加各地職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民（以下簡稱“老年居民”）；
　　（二）本區戶籍，未參加各地職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的18周歲以上，男不滿60周歲、女不滿50周歲的非從業人員（以下簡稱“非從業居民”）；
　　（三）本區戶籍，幼兒園和大專段以下在校學生（不含大專）以及其他18周歲以下不在校的未成年人；非本區戶籍，在本區大專段以下學校（不含大專和幼兒園）就讀的在校學生（以下簡稱“未成年居民”）；
　　（四）本區各類全日制高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統稱“高校大學生”）。
　　符合參保條件的人員，應在規定時間內辦理參保手續，從次年一月起，享受城鄉居民醫保待遇。
　　符合參保條件并在出生之日起3個月內辦理參保繳費手續的新生兒，自出生之日起享受“未成年居民”醫保待遇。已辦理次年參保繳費手續的新生兒，出生之日起的3個月跨兩個年度的，醫保年度按一個年度合并計算。新生兒出生已滿3個月但不滿1周歲辦理參保繳費手續的，從繳費次月起享受“未成年居民”醫保待遇。
　　保險年度內增加或未在規定的參保繳費期內及時辦理參保繳費手續的各類城鄉居民（不含“低保”、農村“五保”、城市“三無人員”、“孤兒”、“無固定收入重殘人員”、“重點優撫對象”、符合規定的新生兒），個人全額承擔本保險年度應繳費用，在參保繳費次月起滿6個月后享受由基金支付的醫療待遇，6個月內發生的醫療費用由參保人員個人承擔。
　　具有勞動能力的參保居民實現就業后，應當按照規定參加職工基本醫療保險。根據不重復享受待遇的原則，已享受職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的各類社會保險和行政事業單位職工子女統籌等待遇的人員，不重復享受城鄉居民基本醫療保險的相關待遇。
　　籌資標準
　　根據《市政府辦公室關于完善市本級和武進區城鄉居民基本醫療保險政策的通知》（常政辦發〔2015〕105號）第二條文件精神，2016年度，“未成年居民”、“高校大學生”參加居民醫保的個人繳費標準為每年150元/人，“老年居民”、“非從業居民”參加居民醫保的個人繳費標準為每年350元/人。參加居民醫保的政府補助標準為每年450元/人，當年居民醫保基金出現支付不足時，由同級財政補足。今后根據全市統一標準調整籌資水平。
　　“低保”、農村“五保”、城市“三無人員”、“孤兒”、“無固定收入重殘人員”、“重點優撫對象”應繳費用由政府按不同人群籌資標準全額承擔。
　　保險待遇
　　在一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額為25萬元，超過最高支付限額的部分由個人承擔。對連續參保繳費滿5年且繼續參保的人員，基金最高支付限額在當年基礎上增加5萬元；中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。
　　住院。參保居民住院醫療費用結算的起付標準，以及起付標準以上至最高限額之間由基金按比例支付的費用如下：
　　（一）“未成年居民”和“高校大學生”住院起付標準為一、二級醫療機構200元/次，三級醫療機構400元/次；“老年居民”和“非從業居民”住院起付標準為一、二級醫療機構300元/次，在常州市第四人民醫院（新北院區）、常州市武進人民醫院、常州市武進中醫醫院住院起付標準為500元/次，三級醫療機構800元/次。
　　（二）參保人員在一、二級醫療機構就診發生的起付標準至最高支付限額之間的住院醫療費用，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付95%，“老年居民”和“非從業居民”由基金支付85%；參保人員在三級醫療機構就診發生的起付標準至最高支付限額之間的住院醫療費用，“未成年居民”、“高校大學生”由基金支付85%，“老年居民”和“非從業居民”由基金支付75%。
　　門診大病。參保人員患下列大病的費用，經二級以上定點醫療機構診斷，區社會保障服務中心審核確認后，享受門診大病補助。補助范圍包括：尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費；器官移植后的抗排異藥費和環孢素濃度測定費；惡性腫瘤化療、放療費；血友病、再生障礙性貧血藥費。
　　一個年度內，門診大病符合規定的醫療費用，先由個人承擔800元/年的起付標準，超過起付標準部分的費用，按住院結算辦法支付。
　　門診大病的待遇標準和結算辦法，按職工醫保門診大病相關辦法執行。
　　普通門診。實行首診和轉診制度，參保人員（“未成年居民”、“高校大學生”除外）需要享受普通門診統籌待遇的，除特殊情形外，應當在首診醫療機構就診，確因病情需要轉診的，須經首診醫療機構同意。
　　一個保險年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用，在個人自付累計滿200元后，超過200元至1500元之間的費用，在首診醫療機構就診的，醫保基金支付50%，按規定至二、三級醫療機構就診的，醫保基金支付40%。
　　普通門診統籌的補償范圍以及急診搶救、轉診、異地就醫等就醫規則和補償標準，除有特別規定外，均按照職工醫保普通門診統籌相關辦法執行。
　　門診特定病。重癥精神病以及患癲癇伴發精神障礙的，在門診使用治療精神病藥品時所發生的費用，每月在200元以內的部分，居民醫保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%，對其他人員支付75%；白內障在門診進行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3000元以內的部分，居民醫保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%，對其他人員支付75%。
　　特藥補助。患有HER2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質瘤的參保人員，經有資質的責任醫師審批認定后，使用規定范圍內的特藥，可按省統一醫保結算價格（低于省統一結算價的按實際價格），由居民醫保基金給予70%的補償：
特藥補助的審批、結算、管理等按武進區特藥相關規定執行。
　　城鄉居民基本醫療保險醫療費用的支付范圍，按照《江蘇省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》執行。
　　大病保險。參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規費用，按《區政府辦公室印發關于開展武進區城鄉居民大病保險工作的實施辦法的通知》（武政辦發〔2013〕142號）文件規定進行補償。
　　參保人員所患疾病經本市相關機構確認符合市外轉診轉院條件并按規定辦理市外轉診轉院手續或符合急診等規定的，發生的市外就醫醫療費用，可按規定納入醫保基金支付范圍，醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低10個百分點。
　　參保人員所患疾病經本市相關機構確認不符合市外轉院轉診條件或未經本市相關機構確認直接發生的市外就診醫療費用（限住院、門診大病醫療費用），醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的50%給予補助。
　　生育待遇。對連續參加居民醫保滿1年的人員，實行生育醫療費用補助。保險年度內發生符合計劃生育規定的生育醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。其中，住院分娩費用按住院結算辦法支付，產前檢查費用納入普通門診統籌支付范圍。其中，符合規定的住院分娩醫療費用實際補償比例低于70%的，補足至70%。
　　費用結算
　　參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，應由參保人員個人支付的，由參保人員直接與定點醫療機構按規定結付；應由醫保基金支付的，由定點醫療機構與區社會保障服務中心按規定結算。
　　參保人員市外轉診轉院醫療費用，到轉出醫療機構按規定結付；參保人員未辦轉院手續的醫療費用應在出院后，持相關憑證到武進區域內的鎮醫院（衛生院）或常州市武進人民醫院、常州市武進中醫醫院、常州市第四人民醫院（新北院區）、常州市第七人民醫院審核結付。應由醫保基金支付的費用由定點醫療機構與區社會保障服務中心按規定結算。
　　參保人員辦理異地就醫后，在居住地發生的醫療費用；參保人員外出期間發生急診住院的醫療費用。參保人員應在出院后，持相關憑證到武進區域內的鎮醫院（衛生院）或常州市武進人民醫院、常州市武進中醫醫院、常州市第四人民醫院（新北院區）、常州市第七人民醫院審核結付。應由醫保基金支付的費用由定點醫療機構與區社會保障服務中心按規定結算。

 

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