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一、參加職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫?！保┑姆秶心男?？
我市市區行政區域內（指新北區、天寧區、鐘樓區、戚墅堰區范圍）所有用人單位職工，應當參加職工醫保（以下統稱“單位參?！保?；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，由個人按照規定參加職工醫保（以下統稱“個人參?！保?。
二、職工醫保繳費標準是多少？
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基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的8%繳納，職工按本人工資收入的2%繳納。參保人員（含退休、退職人員）每人每月還需繳納5元的醫療救助基金，參加大病醫療救助。
?。ǘ﹤€人參保
個人參保的繳費基數以當年公布的基數為準，繳費比例為10%，每人每月還需繳納5元的醫療救助基金；首次參保者、在中斷原醫保關系后超過3個月補繳中斷期間醫療保險費或中斷不補繳的需連續繳費6個月后方可享受由醫保統籌基金（含醫療救助基金，下同）支付的住院和門診待遇。
另外，困難企業、靈活就業人員等個人還可選擇參加住院基本醫療保險，繳費比例為4%（其中困難企業參保費用由用人單位承擔）；同時每人每月還需繳納5元的醫療救助基金，參加大病醫療救助；享受由統籌基金支付的住院待遇。
三、如何辦理參保繳費手續？
（一）單位參保
1、核發《社會保險登記證》。在工商、稅務部門已注冊開戶的新單位，由所在單位經辦人員攜帶單位公章、營業執照、法人代表身份證、組織機構代碼證、稅務登記證、開戶銀行許可證，到單位所屬市或區社保經辦機構，辦理新增單位社會保險登記，經社保經辦機構審核后為其辦理單位參保登記手續,打印《常州市社會保險登記表》，由單位加蓋公章，并核發《社會保險登記證》。
2、辦理參（續）保手續。單位錄用新職工后，應攜帶所錄用人員身份證復印件（第二代身份證須正、反面復印，下同），填寫《常州市參加社會保險人員花名冊》，加蓋單位公章(一式二份)，到所屬市或區社保經辦機構審核后，辦理參（續）保手續。
3、申領社會保障（市民）卡。單位新增人員參加職工醫保后，由單位經辦人員或參保人員攜帶相關資料到市民卡服務網點辦理申領手續。
（二）個人參保
已參加基本養老保險的符合規定條件的個人參保者，到市或區人力資源社會保障代理機構委托辦理職工醫保參保手續和繳納醫療保險費。
四、職工醫保個人賬戶的規定有哪些？
?。ㄒ唬﹤€人賬戶劃入標準
未退休（退職）人員職工醫保個人賬戶劃入標準為：參保人員年齡在35周歲及以下的，按繳費工資基數的2.9%劃撥；36周歲至45周歲的，按繳費工資基數的3.4%劃撥；46周歲至退休（退職）年齡的，按繳費工資基數的4.2%劃撥。
退休（退職）人員按本人上年度退休金基數的5%劃入；中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人，按本人上年度退休金基數的6%劃入。同時對退休（退職）人員職工醫保個人賬戶劃入標準實行保底制度:71周歲以下全年劃撥個人賬戶不滿360元，按360元標準劃入；71周歲及以上全年劃撥個人賬戶不滿420元，按420元標準劃入。
退休（退職）人員應繳納的醫療救助基金（每人每月5元）從個人賬戶中扣繳。
?。ǘ﹤€人賬戶劃撥時間
未退休（退職）人員按月劃撥個人賬戶，退休（退職）人員按半年（每年的1月及7月）劃撥個人賬戶。
（三）個人賬戶使用范圍
個人賬戶主要用于支付醫療費用中藥品和醫療服務設施個人支付部分，對個人賬戶結余金額超過1500元的部分，按照個人自愿的原則，可用于支付本人以個人名義參保者參加職工醫保的保險費用，或用于支付本人、配偶或子女參加居民醫保的保險費用，也可用于購買本人的商業醫療保險。
個人賬戶實行超支自理，其本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。參保人員跨統籌地區流動時，個人賬戶可隨同轉移。
五、門診統籌待遇的規定有哪些？
（一）普通門診統籌
一個年度內，參保人員發生的符合規定的普通門診醫療費用（不含已經享受過其他門診統籌待遇的部分），起付標準統一為每年度1500元，最高限額在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人5500元以內，對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫療費用，院前急救以及在社區衛生服務機構、一級醫療機構等首診醫療機構就醫發生的，由醫保基金補貼70%，按規定辦理轉診手續在二、三級醫療機構就醫發生的，由醫?；鹧a貼50%。
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六類門診慢性病種患者在門診配醫保規定的藥品時可以享受補助：1、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級），2、糖尿病，3、惡性腫瘤，4、慢性肝炎（中、重度），5、系統性紅斑狼瘡，6、帕金森病。參保人員在定點社區衛生服務機構配藥的，可以享受75%的補助；在其他規定的定點醫療機構配藥的，可以享受70%的補助。單個病種補助限額為：未退休（退職）人員800元/年（惡性腫瘤2000元/年），退休（退職）人員1000元/年（惡性腫瘤2400元/年）；兩個以上病種限額為：未退休（退職）人員1200元/年（含惡性腫瘤2400元/年），退休（退職）人員1500元/年（含惡性腫瘤2900元/年）。補助額度按月使用，某月結余額度可轉到下一個月使用，當年有效，次年重新計算。
（三）門診特定診療項目
醫保統籌基金支付70%，個人自付30%的門診特定診療項目：體外沖擊波碎石；高壓氧治療；經血管介入診療。
醫保統籌基金支付60%，個人自付40%的門診特定診療項目：X線計算機體層(CT)掃描；磁共振掃描(MRI)；單光子發射計算機斷層顯象(SPECT)；彩色多普勒超聲檢查。
?。ㄋ模╅T診特定病種
1、重癥精神病以及患癲癇伴發精神障礙的，在門診使用治療精神病藥品時所發生的費用，每月在150元以內的部分按90%的比例結付。重癥精神病的范圍包括：精神分裂癥、偏執性精神病、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙、抑郁癥。2、白內障在門診進行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3000元以內的部分按90%的比例結付。3、丙型肝炎在門診進行干擾素α（含普通和長效）、利巴韋林治療的費用，每月在3200元以內的部分按90%的比例結付，藥費補助周期最長為12個月。
?。ㄎ澹╅T診大病
門診大病支付項目為：尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排斥藥費和環孢素濃度測定費，惡性腫瘤放、化療費，血友病、再生障礙性貧血藥費。一個年度內在選定的定點醫療機構門診治療發生符合規定的醫療費用，先由個人承擔800元/年的起付標準，超過起付標準部分的費用，按職工醫保住院結算辦法支付。同時實行限額管理：器官移植后需進行抗排斥治療限額標準為術后第一年100000元/年，術后第二年70000元/年，術后第三年及以后50000元/年；血友病治療限額標準為8000元/年；再生障礙性貧血治療限額標準為15000元/年。
六、如何辦理享受門診統籌待遇手續？
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普通門診統籌實行首診、轉診制。參保人員應當在規定的首診醫療機構就診，因病情需要轉診的，由首診醫療機構負責將其轉診到市內其他醫療機構；需要市外轉診的，參照市外轉院相關規定執行。參保人員急診搶救、在市區指定?？漆t療機構中指定?？崎T診就醫以及異地就醫參保人員在異地就醫的，不受首診、轉診制的限制。
?。ǘ╅T診慢性病種
職工醫保參保人員持具有連續記錄半年以上相關疾病的有效病歷資料，到市醫保中心進行初審，符合條件的發放鑒定表格，并按規定詳細填寫表格。參保人員持有效病歷資料、鑒定表格在指定日期到指定醫院進行門診慢性病專家鑒定，表格留專家醫生處。經專家組鑒定后的結果及原始資料返市醫保中心，符合待遇享受條件的參保人員自鑒定所在月份的次月即可享受門診慢性病待遇。
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在定點醫療機構刷卡即可享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續。
?。ㄋ模╅T診特定病種
參加職工醫保且具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需長期服藥控制的重癥精神病以及患癲癇伴發精神障礙的患者，持本人身份證、出院小結、門診病歷于每星期四下午（節假日除外）到中國人民解放軍第一O二醫院、常州市德安醫院（自愿選擇其中一家）醫保辦進行初審，符合鑒定條件的發放審批表并按要求準確填寫個人信息。并按鑒定醫院醫保辦安排的鑒定日期參加鑒定。鑒定結束后表格留存鑒定專家處。醫院醫保辦負責最終匯總并按規定格式上報市醫保中心進行信息處理。符合條件的參保人員自鑒定所在月份的次月起到鑒定醫院門診配相應的精神病藥物即可享受藥費補助。
參加職工醫保且符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治療效果明確的適應癥的HCVRNA陽性（含一次住院病史）患者持本人身份證、出院小結、門診病歷到常州市第三人民醫院醫保辦進行初審，符合辦理條件的發放審批表并按要求準確填寫個人信息。并按三院安排的鑒定日期參加鑒定。常州三院醫保辦專人負責將符合條件的患者信息按規定格式上報市醫保中心進行信息處理。參保人員自鑒定所在月份的次月起到常州市第三人民醫院門診刷卡配取規定的抗丙肝藥物即可享受藥費補助。
（五）門診大病
參保人員患門診大病，經二級以上定點醫療機構確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫院的醫保辦領取并按規定填寫《常州市市本級統籌區基本醫療保險門診大病待遇審批表》，由定點醫療機構將審批表定期匯總到市醫保中心進行審核確認后，在選定定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。
七、住院統籌待遇的規定有哪些？
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住院起付標準又稱起付線，指統籌基金支付前按規定必須先由參保人員個人負擔的醫療費用額度。在一個結算年度內，起付標準根據不同等級醫院分別為：第一次：三級醫院1000元、二級醫院700元、一級醫院500元；第二次：三級醫院600元、二級醫院500元、一級醫院400元；第三次：三級醫院240元、二級醫院200元、一級醫院160元。退休（退職）人員起付標準為上述標準的80%。
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住院發生的符合醫保規定的醫療費用，超過起付線標準至15萬元以內的，統籌基金對未退休（退職）人員支付90%、退休（退職）人員支付95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人支付96%。超過15萬元的，醫療救助基金對未退休（退職）人員、退休（退職）人員支付95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人支付98%。
情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。
八、職工醫?；鹱罡咧Ц断揞~是多少？
自2010年1月起，職工醫保統籌基金最高支付限額為15萬元，醫療救助基金上不封頂。
九、“二次補償”待遇是如何規定的？
每年視醫保基金運行情況，對一個年度內發生高額醫療費用、經濟負擔過重的參保人員給予“二次補償”，具體補償手續在每年的1月份開始，參保人員可到市醫保中心申請辦理。2012年的“二次補償”標準為：對參保人員一個年度內住院自付超過2萬元以上的部分補助50%，最高不超過1.5萬元。
同時，將享受門診大病待遇參保人員在定點醫療機構發生的門診自付費用（限醫保刷卡、持證就醫上傳費用）納入“二次補償”范圍。
十、參保人員就醫要注意哪些事項？
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須持醫?？ㄋ⒖ň歪t。
?。ǘ┦型廪D院轉診
參保人員因限于我市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經我市有市外轉院權限的三級醫療機構同意，由經治醫院科室主任提出轉院轉診申請并填寫《常州市市本級職工醫療保險市外轉院轉診申請單》，報醫院領導審批。參保人員或定點醫療機構將填寫完整并經定點醫療機構相關部門審批過的《常州市市本級職工醫療保險市外轉院轉診申請單》報市醫保中心備案。參保人員發生的轉院轉診就醫費用，醫?；鹬Ц侗壤谝幎ǖ氖袃染歪t支付標準的基礎上降低10個百分點，憑《常州市市本級職工醫療保險市外轉院申請單》及相關材料到我市轉出醫院報銷。
目前我市市外轉院權限的設置辦法如下：除?？漆t院相關?？萍膊⊥?，須經常州市第一人民醫院或常州市第二人民醫院會診同意后方可批準轉市外，傳染病人、腫瘤病人、高危孕婦等專科疾病須經常州市第三人民醫院、常州市腫瘤醫院、常州市婦幼保健醫院會診同意后方可批準轉市外，中醫診治需經市中醫院會診同意后方可批準轉市外。
參保人員所患疾病經本市相關機構確認不符合市外轉院轉診條件或未經本市相關機構確認直接發生的市外就診醫療費用（限住院、門診大病醫療費用），醫?；鸢凑找幎ǖ氖袃染歪t支付標準的50%給予補助。
?。ㄈ┊惖鼐幼⒈Ｈ藛T就醫
我市單位中長期（一年以上）駐外工作的在職參保人員及長期在外地居?。ㄒ荒暌陨希┩诵荩ㄍ寺殻﹨⒈Ｈ藛T可以申請辦理異地就醫。申請辦理異地就醫的在職人員由所在單位提出申請，退休（退職）人員由本人提出申請，并提供異地實際居住地公安派出所證明或暫住證，到市醫保中心辦理異地就醫手續，并填寫《常州市市區城鎮參保人員基本醫療保險異地居住就醫審批表》。
異地居住人員實行定點醫院就醫制度，即按“就近、方便”的原則，可在本人異地實際居住地就近選擇三所醫保定點醫院（一、二、三級不限）就醫。定點醫院選定后一年之內不得更改。參保人員辦理異地居住就醫手續后期限不得少于一年。選擇武進區、金壇市、溧陽市以外地區異地居住就醫的參保人員，醫保IC卡在市本級統籌區內的醫保待遇予以自動封鎖。異地居住就醫人員辦理審批手續后，在工作地或異地實際居住地發生的門診、住院醫療費用，一個年度內憑醫保IC卡、正規發票原件（復印件不受理）、病歷、詳細清晰的清單、出院小結、本人身份證復印件到市醫保中心按我市市本級醫保政策規定報銷。
?。ㄋ模┰谕獾匕l生急診住院的處理
參保人員出差、探親、休假等（不含赴港、澳、臺地區及出國）期間異地患急病的，可在當地醫保定點醫院就醫，如需轉院，原則上轉回我市市本級醫保定點醫院，如因病情不能轉回我市市本級醫保定點醫院的，應在住院一周內報市醫保中心備案。在異地所發生的急診醫療費用，三個月內憑急診證明、急診門診病歷、醫保IC卡、正規發票原件（復印件不受理）、詳細清晰的清單、出院小結、身份證復印件（在職人員還需提供所在單位證明，個人參保人員提供所在地街道、鎮證明或相關證明材料）到市醫保中心按我市市本級醫保政策規定報銷。
如果您想進一步了解我市市本級職工醫保的政策規定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務中心12333。
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