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問題一：參保人如何識別醫保詐騙，保護個人信息和醫保賬戶安全？
答：近年來，常州醫保部門多次提醒參保人警惕以“醫保停用”“領取補貼”等名義的詐騙電話或短信。若收到類似信息，切勿點擊鏈接或透露個人信息，應立即通過官方渠道核實（如撥打常州醫保服務熱線0519-12393或反詐專線96110）。國家醫保局明確，所有官方信息均通過nhsa.gov.cn域名發布，其他均為仿冒。
問題二：參保人發現騙保行為應如何舉報？有何獎勵？
答：常州市對舉報違法違規使用醫保基金行為實行獎勵政策，最低獎勵200元，最高可達20萬元。舉報需滿足以下條件：
1.有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供有效證據；
2.舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
3.舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等。
舉報渠道包括本人或者委托他人采取撥打全省統一的12393熱線，或者登錄“常州醫保”微信公眾號，向各級醫療保障行政部門實名舉報違法違規線索、撥打市醫保局打擊欺詐騙保專項行動舉報投訴電話85686530等。
問題三：參保人員的哪些違規使用醫保基金行為可以舉報呢?
答：1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；
2.重復享受醫療保障待遇；
3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法收益；
4.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會記憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；
5.其他騙取醫療保障基金支出的行為。
問題四：定點醫藥機構及其工作人員會有哪些違規使用醫保基金行為？
答：1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關材料；
3.虛構醫藥服務項目；
4.分解住院、掛床住院；
5.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
6.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
7.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
8.為參保人員利用其享受醫保待遇的機會倒賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
9.將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；
10.造成醫保基金損失的其他違法行為。
問題五：醫療保障經辦機構及其工作人員會有哪些違規使用醫保基金行為？
答：通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出。
問題六：涉及定點零售藥店及其工作人員有哪些違規使用醫保基金行為？
答：1.套刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療用品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。
問題七：各機構端應如何主動規范醫保基金使用？
答：1.高度重視醫保管理，強化隊伍建設，進一步推進基金監管的標準化、智能化、精細化；
2.善用數據賦能，智能審核加強把關。在事前環節前置把控、在事中環節預審核、在事后環節加強疑點分析、強化基礎數據規范建設；
3.多形式開展培訓，營造醫保學習氛圍。進一步增強機構端工作人員主動維護醫保基金安全的意識。
問題八：醫保相關單位及其工作人員今年將采取哪些措施進一步維護醫保基金安全？
答：1.強化精準整治：運用數據手段加強基金監管，嚴查虛假就醫、套現等違法行為，重點打擊重點人群、領域和項目；
2.推行技術監管：實施藥品“一藥一碼”追溯管理及醫保資格“駕照式”記分制度，對屢犯者暫停資格、移交司法；
3.構建共治機制：通過社區宣講、社會監督員和最高20萬元舉報獎勵，鼓勵全民參與監督，限期辦結反饋線索。
問題九：醫保部門如何保護醫保基金相關舉報人權益？
醫療保障部門依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。對舉報人的宣傳、報道等應當征得舉報人的同意。對因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
問題十：醫保相關單位及其工作人員如何提升市民醫保政策知曉度、參與度？
答：1.強化政策宣傳。把醫保服務送到群眾家門口，將“15分鐘醫保服務圈”惠民政策，宣傳到千家萬戶；
2.積極聯動，打造醫保服務的“延伸點”。街道上下聯動，對接各部門、各社區，織牢醫保“工作網”；
3.推動業務下沉。醫保相關單位及其工作人員積極參與各類業務培訓，推動服務事項下沉基層，實現小事“家門口辦”。市民群眾同一事項無差別受理、同標準辦理。只需要數據、材料“網上跑”，減少了群眾來回折騰的麻煩，讓更多的老百姓享受到醫保紅利。
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