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根據《常州市武進區新型農村合作醫療保險實施辦法》（武政發[2004]121號）和《關于調整全區城鄉居民合作醫療保險有關政策的通知》（武人社[2012]135號、武財社〔2012〕81號）等有關文件精神，武進區城鄉居民合作醫療保險業務管理中心于2013年1月4日制定并印發了《2013年度武進區城鄉居民合作醫療保險實施細則》，用于規范2013年度全區城鄉居民合作醫療保險管理工作，保證城鄉居民醫保工作優質、高效運行。根據調整后的補償規定，參保人員基層就醫將享受更多實惠，在重大疾病方面也將得到更多保障?，F就實施細則解讀如下：
一、參保對象
武進區城鄉居民除已參加城鎮職工醫療保險，戶口在本區的所有農村居民和非農村居民均參加本保險。企事業單位中非本區戶籍且簽訂一年以上勞動合同的外來務工人員，與本區戶口職工一樣參加本保險。
除已參加城鎮職工醫療保險，在江蘇聯合職業技術學院武進校區和江蘇廣播電視大學武進校區就讀的在校大學生可以參加本保險。
新生兒在出生三個月內、退役士兵、農村居民停止參加其他基本醫療保險的，可以參加本保險。
城鄉居民合作醫療保險和城鎮醫保（包括區外）不得重復參加。重復參保人員，不得重復享受醫保待遇。
二、參保方式及時間
2012年年底集中辦理2013年度的城鄉居民醫保投保登記手續，符合條件的人員到村（居）委繳納參保金個人部分，登記在冊。重點優撫對象和低保、五保戶免交參保金個人部分，所需資金由區、鎮財政負責。2013年度個人繳費為100元/人，與去年相比，上調20元/人。
武進兩所高校在校大學生由學校另行在規定時間收繳保費，集中登記辦理。
三、定點醫療機構范圍及轉診相關手續
1、區內各級公立醫療機構、常州市第二人民醫院陽湖院區、武進紅房子醫院和武進婦嬰醫院、常州市第七人民醫院均為武進區城鄉居民合作醫療保險定點就診醫院，包括所屬門診部和社區衛生服務站。
2、區外定點醫療機構為：常州市第一人民醫院、常州市第二人民醫院（本部）、常州市第三人民醫院、常州市第四人民醫院、常州市第五人民醫院、常州市第六人民醫院、常州市第七人民醫院、常州市中醫醫院、常州市和平醫院、常州市德安醫院。市外轉院必須為三級醫院本部，合資、合作科室、分院不在定點醫院范圍。
3、異地就醫即時結報省級定點醫院：南京醫科大學第二附屬醫院、東南大學附屬中大醫院、南京市兒童醫院、南京腦科醫院、南京市口腔醫院、南京市第一醫院、中國人民解放軍第四五四醫院、蘇州大學附屬兒童醫院。
4、參保人要求在區外醫療機構診治的，應到區級醫療機構辦理轉診手續，接受資格核準和如實告知。需轉診到省級定點醫療機構的，辦理轉診手續后到區城鄉居民醫保業務管理中心辦理網上轉診和預約就醫。因急診直接在常州市醫療機構診治的，應憑急診證明在三日內到所在鎮醫療機構醫保專管員處補辦登記和告知手續。參保人員因工作、出差、探親、休假等期間異地發病時，屬急診的可在當地公立醫院就醫，如需轉院，原則上轉回本區定點醫療機構，如病情不能轉回本區定點醫療機構的，應在住院七日內，由參保人員家屬憑急診住院證明到所在鎮醫療機構醫保專管員處補辦登記和告知手續。
四、報銷比例
2013年新農合參保人員前往村衛生室、鄉鎮衛生院就醫將享受更多實惠。
1、門診：針對新農合參保人員在區級醫院發生的普通門診醫療費用，今年新規增設500元的起付線，即由個人可報費用自付累計滿500元以后，醫?；鹧a償15%。在鎮級定點醫療機構發生的普通門診醫療費用補償比例由原來的15%提高到20%，在二級醫院建設單位就診，單次刷卡申報金額不得超過80元，每日累計刷卡申報金額不得超過160元，其他鎮級醫院就診，單次刷卡申報金額不得超過70元，每日累計刷卡申報金額不得超過140元；村級定點醫療機構補償比例由原來15%提高到25%，每日累計刷卡申報金額不得超過40元。參保群眾在區鎮村三級醫療機構門診就診累計補償限額仍為500元/人/年。另外，惡性腫瘤的放化療、腎功能衰竭的腹膜透析、肝或腎移植后抗排斥用藥的門診費用，按照城鎮醫保范圍確定可報銷費用，半年累計視作一次住院。放療費用根據規定核定可報銷費用后按照區級醫院住院比例報銷；其他上述疾病費用按照鎮級住院比例報銷。尿毒癥病人門診血液透析實行慈善補助。每次門診血透費用由城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個人自付30%，在區內的武進人民醫院（含南院）、武進中醫醫院透析治療的，區慈善基金每人次補助60元。
2、住院：今年調整后的城鄉居民合作醫療保險政策，按照不同級別醫療機構設置了不同的住院費用起付線。其中，區外就診從300元起付調整到800元起付，區級醫院調整至600元，鄉鎮衛生院調整為400元。另外，為扶持中醫藥事業，在武進中醫醫院住院就醫，起付線由600元調整為400元,為支持精神病防治工作，在武進第三人民醫院住院就醫的，起付線以上補償提高到60%。今年還有一大特點就是，增加了省級定點醫療機構預約就診服務，參保人辦理轉診手續后，通過預約就醫，可以享受到省級定點醫院就醫即時即報的便利和優惠。今年住院全年累計最高補償金額也從去年15萬元提高到18萬元。
五、重大疾病方面相關政策
在武進區已實施兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、乳腺癌等7類疾病大病救治的基礎上，2013年，還準備將胃癌、食道癌、結腸癌、腦梗死、急性心梗等13個病種納入重大疾病救治范圍，武進區將抓緊落實，進一步提高全區參合群眾受益水平。
六、不能享受武進城鄉居民醫保的情況
以下幾種情況明確不予補償：
1、參保人因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、因違法犯罪造成傷害所支付的醫療費用；
2、工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫療費用；
3、因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫療費用，依法由第三者承擔的部分；
4、懷孕、流產、墮胎及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；
5、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、器官、美容治療、整容和矯形手術、氣功、按摩、家庭病床、健康體檢、康復性醫療、非醫療性個人服務等項目的費用以及陪客費、營養費、救護車費、中藥煎藥費、點名手術費、交通費、出診費等區城鎮職工基本醫療保險基金不予支付的診療項目、生活服務項目和服務設施費用；
6、區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄外的藥品；
7、未執行本保險規定自行投醫、自購藥品所發生的費用；
8、區城鄉居民醫保工作領導小組確定的其他不予補償的費用。
七、住院及申請補償的要求
在區內醫院住院，參保人入院時必須出示參?？ǖ怯浫朐汗芾?。住院費用需全額支付。出院結賬后憑身份證或戶口簿、醫?？?、門（急）診病歷、住院費用清單、出院小結、住院費用原始發票直接在城鄉居民合作醫療保險結算處填寫《補償申請書》進行當場結算。
在區外就醫，參保人憑上述材料和事先辦理的轉院證明或急診證明到戶口所在鎮衛生院結算點申請補償，一般情況下，醫保專管員在收齊材料之日起五個工作日內，給付醫療費用補償金。對金額較小且無特殊情況的，實行當場補償。經醫保專管員和業務管理中心審核有疑問，暫時不能確定補償金額的，亦會在十個工作日內給予答復。
在省級定點醫院就醫，憑居民身份證（兒童需提供家庭戶口簿和監護人身份證）、醫?？ā^城鄉居民醫保業管中心出具的紙質轉診單，在醫院指定窗口辦理就醫登記手續，在辦理出院結賬時，可享受即時結報。
外傷病人住院，需填寫外傷病人申請單，經醫院調查核實，符合補償條件后進入醫保程序結算，出院后憑以上單據到所屬鎮衛生院結算處申請補償，在公示7天后按照正常流程進行結算。
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