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　　一、2016年度參保對象及繳費標準

　　常州市市本級(市本級包括新北區、天寧區、鐘樓區)城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)按年度參保，每年1月1日起至12月31日止為一個保險年度。每個保險年度的集中參保繳費期為上一年度的9月1日起至11月20日止。參保人員辦理參保登記、繳費及免繳確認等手續一律在每個保險年度的集中參保繳費期內完成，參保人員須一次性繳納一個保險年度個人應承擔的保費。

　　二、如何辦理參保繳費手續

　　(一)集中繳費期參保繳費

　　在校學生(不包括幼兒園幼兒)首次參保由所在學校統一辦理參保繳費手續，其他人員首次參保均到戶籍所在街道(鎮)勞動保障所辦理參保登記手續。

　　(二)特殊情形參保繳費

　　1.新生兒參保及待遇享受

　　新生兒自出生之日起3個月內，如法定監護人為其及時辦理參保繳費的，新生兒的醫保待遇費用報銷可以追溯到剛出生時。如新生兒自出生已滿3個月但不滿1周歲辦理參保繳費手續的，則從參保繳費的下一個月起享受醫保待遇，費用報銷不可以追溯。

　　2.非集中繳費期參保繳費

　　對未在規定的參保繳費期及時辦理參保繳費手續的各類居民(不含“困難群眾”、符合規定的新生兒)，在保險年度內(即2016年1月-12月)可隨時辦理參保繳費手續，但個人不再享受政府補助，需要全額承擔本保險年度應繳保費，同時在參保繳費次月起滿6個月后才可享受醫保待遇，6個月內發生的醫療費用由參保人員個人承擔。

　　3.超過18周歲的在校學生參保繳費

　　年滿18周歲，仍在我市就讀的在校學生(大學生除外)，在居民醫保集中繳費期內需攜帶在校證明，至市社保中心辦理續保認證手續，將可按“未成年居民-在校中小學生”類別繼續參保繳費。

　　三、目前居民基本醫療保險門診待遇

　　(一)普通門診統籌

　　醫保基金對參保人員在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

　　如何辦理享受普通門診統籌?

　　未成年居民/大學生至定點醫療機構就醫持《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡可直接享受普通門診統籌待遇。老年居民/非從業居民必須在首診轉診制度的前提下享受普通門診統籌待遇。

　　首診：規定的社區衛生服務機構、一級醫療機構就診，直接刷卡享受。

　　轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二級或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。

　　專科門診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科(專科門診)就診，直接享受，無需轉診手續。

　　急診搶救：急診搶救可在二級或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。

　　異地就醫人員在異地就醫的，不受首診、轉診制度的限制。

　　(二)門診特定病種補助

　　門診治療以下病種時，符合規定的醫療費用可以按規定享受補助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

　　如何辦理享受門診特定病種?

　　重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡到102醫院或者德安醫院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

　　(三)門診大病補助

　　一個年度內，在選定的定點醫療機構，進行以下大病門診治療時，符合規定的門診醫療費用可以享受補助。

　　如何辦理享受門診大病?

　　參保人員患門診大病，經二級以上定點醫療機構確診，需要在門診進行治療的患者，可到確診醫院的醫保辦領取并按規定填寫《常州市市本級統籌區基本醫療保險門診大病待遇審批表》，由定點醫療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定的定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

　　四、目前居民基本醫療保險住院待遇

　　一個結算年度內，參保人員持《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡住院發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準后，醫保統籌基金按比例予以支付。

　　五、居民醫保基金的最高支付限額

　　2016年度，屬于居民醫保基金支付范圍的醫療費用累計最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個人承擔。對連續參保繳費滿5年且繼續參保的人員，居民醫保基金最高支付限額在當年的基礎上增加5萬;中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。

　　六、目前居民基本醫療保險其它待遇政策

　　(一)居民醫保大病保險

　　大病保險主要保障參保人員在定點醫療機構發生的，經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規醫療費用。

　　未按分級診療規定辦理轉院手續而發生的門診大病或住院醫療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。

　　(二)“特藥補助”待遇

　　保障對象

　　患有以下三種疾病的參保人員，經有資質的責任醫師審批認定后，按規定使用特藥時，可享受醫保補償。

　　如何辦理享受特藥補助?

　　參保人員持身份證、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、相關病歷資料到選定的定點醫療機構醫保辦申請，經責任醫師填寫《江蘇省醫療保險特藥使用申請表》、醫保辦確認蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責任醫師開具的處方到特藥定點零售藥店(醫藥商場)購藥。

　　(三)居民醫保生育待遇

　　對連續參加居民醫保滿1年的人員，實行生育醫療費用補助。保險年度內發生符合計劃生育規定的生育醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。其中，住院分娩費用按住院結算辦法支付，符合規定的住院分娩醫療費用實際補償比例如低于70%的，補足至70%。產前檢查費用納入普通門診統籌支付范圍。

　　(四)新生兒居民醫保追溯報銷待遇

　　新生嬰兒凡在出生3個月之內參保繳費的，享受醫保待遇時間可追溯至其出生之日。辦理參保手續前發生的醫療費用，攜帶《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、原始發票、清單、出院記錄、出生證、新生兒記錄、父母雙方及新生兒戶口簿、銀行卡、身份證至市社保中心醫療費用報銷窗口審核報銷。

　　(五)特殊人員用血醫保支付待遇

　　患有血液系統惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫保范圍報銷。

　　如何辦理手續?

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫保定點醫療機構腫瘤、血液科副主任以上醫師確認，每次付款結賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費用血及免費用血額度的書面說明后，再刷卡結算相關血液制品的費用。

　　(六)居民醫保困難群眾救助

　　居民醫保救助對象到醫療救助定點機構就醫，符合基本醫療保險支付規定的醫療費用，在按基本醫療保險規定結付后，剩余現金支付部分按下列標準給予醫療救助。

　　七、市外就醫

　　(一)市外轉院轉診

　　1.市外轉院轉診如何辦理?

　　辦理市外轉院轉診手續應先向我市具有市外轉院權限的三級醫療機構申請，經審批同意后再到市社保中心一樓8號窗口備案。

　　2.市外轉院轉診如何報銷?

　　參保人員至辦理市外轉院轉診手續的醫院進行報銷，攜帶材料以醫院規定為準，醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低10個百分點。

　　(二)異地就醫

　　1.什么人可以申請異地就醫?

　　長期在外地居住(6個月以上)的參保人員可以申請辦理異地就醫。

　　2.如何申請異地就醫?

　　由參保人員本人提出申請，至市社保中心一樓8號窗口辦理異地就醫手續。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證;(3)《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡;(4)代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫療保險異地就醫審批表》(一式兩份)，選擇實際居住地3家醫保定點醫療機構就診。

　　3.異地就醫有哪些注意事項?

　　異地就醫自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內不能取消異地就醫或變更醫院。未辦異地就醫審批手續，在異地發生的醫療費用(急診、住院、門診大病除外)不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫手續后，其《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖(常州大市范圍內除外)。

　　4.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結算嗎?

　　在金壇人民醫院、金壇中醫院，溧陽人民醫院、溧陽中醫院四家開通常州醫保的定點單位，可以直接刷卡就醫。

　　5.辦理上海異地就醫的人員醫療費如何處理?

　　已辦理過上海異地就醫手續的參保人員，醫療費可以在常州社保中心醫療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海市黃浦區醫療保險事務中心報銷，地址：上海市南蘇州路343號，電話：021-63215132。

　　6.辦理異地就醫手續后醫療費如何報銷?

　　請于工作日至市社保中心等候審核，報銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡;(3)有效發票原件;(4)詳細清晰的醫療費用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄(住院提供);(6)參保人員本人銀行卡。

　　7.未辦理異地就醫、市外轉院轉診手續在外地發生的醫療費如何處理?

　　A、未辦手續在異地患急病的參保人員，在醫保定點醫療機構發生的醫療費用，憑門診病歷、出院記錄、發票原件、清單、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫療費用報銷窗口審核，符合急診規定的按我市市本級醫保政策規定報銷。

　　B、未辦手續直接在外地醫保定點醫療機構發生的醫療費用(限住院和門診大病)，可攜帶《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、本人和代辦人身份證、發票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的50%給予補助。

　　C、符合高校管理規定的參保大學生在實習和寒暑假、因病休學等法定不在校期間，需在高校所在地之外治療的，可到實習當地或戶籍所在地醫保定點醫療機構治療。所發生的醫療費用，持《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡、高校相關證明、門診病歷、出院小結、發票原件、清單、到市社保中心醫療費用報銷窗口審核報銷。

　　如果您想進一步了解我市市本級居民醫保的政策規定及具體辦理流程,可以致電0519-12333咨詢。

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