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各轄市、區人民政府，常州經開區管委會，市各有關部門和單位：
為進一步完善醫療救助制度，保障困難群眾基本醫療權益，切實減輕困難群眾醫療負擔，減少因病致貧、因病返貧現象，根據《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（蘇發〔2021〕5號）、《江蘇省醫療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財政廳 江蘇省衛生健康委員會 江蘇省退役軍人事務廳 江蘇省政府扶貧工作辦公室 江蘇省總工會關于進一步做好醫療救助工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕120號）、《常州市社會救助實施辦法》（常政規〔2015〕1號）、《關于改革完善社會救助制度的實施方案》（常辦發〔2021〕17號）等有關規定，結合我市實際，現就統籌推進全市城鄉困難群眾醫療救助工作提出如下實施意見：
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的理念，以保障困難群眾基本醫療權益，優化醫療救助兜底保障功能，建立與基本醫療保險市級統籌制度相適應的全市統一的醫療救助體系為目標，進一步完善政策措施，加強統籌銜接，強化規范管理，健全工作機制，強化制度公平，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔，鞏固拓展醫療保障脫貧致富奔小康成果。
（一）實行醫療救助制度公平統一。自2022年1月1日起實現在全市范圍內建立救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理及信息系統建設“五統一”的醫療救助制度，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。
（二）實現醫療救助對象應保盡保。健全救助對象醫保籌資機制，完善救助對象信息數據庫，確保救助對象及時參保、應保盡保。對救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。
（三）增強醫療救助托底保障功能。建立完善救助對象精準識別和實時共享機制，規范醫療救助費用范圍，合理確定救助標準，適當提高年度醫療救助限額，將救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。
二、基本原則
（一）托住底線。綜合救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務；救助水平要與經濟社會發展水平相適應。
（二）統籌銜接。加強醫療救助與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、慈善救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。優化救助流程，規范結算程序，強化信息系統建設，增強救助時效，確保困難群眾得到及時有效救助。
三、主要措施
（一）合理界定救助對象
1. 救助對象范圍。包括具有我市戶籍且已參加基本醫療保險的以下城鄉困難群眾：最低生活保障家庭成員，特困供養人員，臨時救助對象中的重特大疾病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，重點優撫對象，困境兒童，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的重特大疾病患者，市政府規定的其他需要救助的城鄉困難群眾。
原建檔立卡低收入人口在全面完成低收入人口認定前按照原有政策享受救助待遇，原由轄（市）區規定的不在上述救助對象范圍的困難群眾對象類別按照“老人老辦法”享受救助待遇。新增對象類別由市政府統一規定。
2. 救助對象認定。民政部門負責認定最低生活保障家庭成員、特困供養人員、臨時救助對象中的重特大疾病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、困境兒童、無固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重特大疾病患者；退役軍人事務部門負責認定重點優撫對象；鄉村振興部門負責認定原建檔立卡低收入人口，配合民政部門將符合認定條件的納入到低收入人口中，做到應納盡納；總工會負責認定特困職工家庭成員。
（二）明確救助待遇
醫療救助待遇包括參保費用資助、醫療費用救助等項目，具體標準根據經濟發展水平、個人醫療費用負擔、財政承受能力等因素綜合確定。
1. 參保費用資助。最低生活保障家庭成員、特困供養人員、臨時救助對象中的重特大疾病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、困境兒童、特困職工家庭成員、無固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重特大疾病患者、原建檔立卡低收入人口參加城鄉居民基本醫療保險所需繳納的費用，由政府全額承擔。
2. 醫療費用救助。救助對象在定點醫療機構就醫，發生的符合規定的醫療費用，先由基本醫療保險、大病保險基金按規定支付，剩余的個人自付部分按下列標準給予救助：
屬于住院、門診慢性病和特定病（不含特藥和特定病藥品）的，按80%給予救助，年度累計救助額不超過城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額的50%；屬于普通門診的，按80%給予救助，年度累計救助額不超過1000元。
醫療救助的醫療費用范圍參照城鄉居民大病保險保障范圍執行。醫療救助定點醫療機構為我市所有基本醫療保險定點醫療機構。救助對象應按照基本醫療保險規定，執行分級診療及首診轉診制度，對市內就醫未按要求辦理轉診手續的，普通門診按基本醫療保險規定的降低比例同比例降低醫療救助報銷比例；對市外就醫未按要求辦理轉診轉院手續的，經基本醫療保險支付后需個人負擔的合規醫療費用，由個人按基本醫療保險規定的降低比例先行自付后，剩余部分再納入城鄉困難群眾醫療救助保障范圍救助。
3. 待遇享受規定。救助對象不得因具有多重身份重復享受待遇。已參加基本醫療保險的救助對象自相關職能部門認定后的次月起享受醫療救助待遇，經相關職能部門動態復審不再符合救助條件的，自次月起不再享受醫療救助待遇。未參加基本醫療保險的救助對象，自辦理參保手續的次月起享受基本醫療保險待遇和醫療救助待遇。
4. 特殊情形處置。
我市范圍內救助對象戶籍地與參保地不一致的，可以在參保地享受醫療救助待遇，醫療救助資金由救助對象戶籍所在地承擔，相關醫療救助信息由各地醫保經辦機構定期比對交互。
基本醫療保險參保人員在住院治療期間，經相關職能部門認定符合救助條件的，當次住院醫療費用即可享受醫療救助待遇；參加基本醫療保險的救助對象住院治療期間，經相關職能部門動態復審不再符合救助條件的，當次住院醫療費用，仍享受原醫療救助待遇。
（三）優化經辦管理
1. 健全經辦網絡。強化社會救助“一門受理、協同辦理”工作機制，不斷完善醫療救助經辦服務網絡。醫保經辦機構牽頭經辦醫療救助相關業務，相關職能部門充分利用各自社會救助和服務網絡，發揮各級特別是基層服務機構作用，指定專門窗口和專人負責醫療救助政策宣傳并幫助困難群眾落實保障政策，共同推進醫療救助經辦服務高效便捷。
2. 優化工作機制。建立健全醫療保障、民政、退役軍人事務、鄉村振興、總工會等部門間工作協作和信息共享機制。各救助對象認定部門根據職能于每月25日前將認定的救助對象動態管理增減人員信息交互至市醫療救助服務平臺，確保數據互通互享、人員動態精準；醫保部門每月底前按各部門認定的救助對象名單進行信息比對、待遇標識，并將比對標識情況及時反饋至相關認定部門。相關認定部門對醫保部門反饋的未比對上名單中的基礎信息差異人員應及時進行復核認定并反饋給醫保部門，對未參保人員做好參保宣傳告知工作。
3. 完善“一站式”結算。加快醫保信息化建設，鞏固和完善醫療救助與基本醫療保險、大病保險、補充保險等信息共享和服務銜接，實現全市范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。全面落實救助對象縣域內定點醫療機構住院先診療后付費政策，切實減輕救助對象跑腿墊資負擔。大幅降低醫療救助手工報銷比例，提供方便快捷服務。醫保經辦機構負責“一站式”結算平臺的日常運行和維護工作，積極推進醫療救助異地結算工作，逐步實現與基本醫療保險同步開通異地就診即時結算。
（四）加強醫療服務監管
加強醫療行為的監管，注重醫療費用和醫療質量雙控制。醫保經辦機構要與定點醫療機構規范優化服務協議，將醫療救助服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理，強化對醫療救助服務的監控。對違反協議，不按規定提供醫療救助服務或造成醫療救助資金流失浪費的，要及時按照協議約定處理，并依照國家相關法律規定追究相應責任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。加強針對醫療救助對象高住院率、小病大養、小病大治等問題的防治，嚴厲打擊掛床、誘導住院、過度醫療等欺詐行為，確保救助資金的安全，提高使用效益。
（五）加快信息系統建設
醫療救助相關職能部門要密切配合，加強合作，優化完善救助對象信息數據庫，統一救助對象類別和信息系統標識口徑。以省“智慧醫保”工程建設為抓手，加強部門間溝通協調，統一規劃完善救助對象標識、比對和信息共享信息系統，減少手工信息維護，全面落實救助對象分類管理、分類標識，實現救助對象即時動態監管、身份標識清楚，救助支付精準。
四、組織保障
（一）加強部門統籌協調。建立醫療救助工作聯席會議制度，健全政府統一領導、醫保部門牽頭、有關部門配合、社會力量參與的醫療救助工作協調機制，統籌醫療救助政策和標準，整合優化醫療救助資源。醫保部門負責醫療救助政策擬定和宣傳，牽頭管理并組織實施醫療救助工作，做好救助對象參保和醫療救助待遇支付工作；民政、退役軍人事務、鄉村振興、總工會等部門負責各自管理的救助對象認定、動態調整，做好醫療救助政策宣傳和救助對象參保告知；財政部門負責將醫療救助資金納入預算并及時撥付，并會同醫保部門加強對醫療救助資金的監管、全面實施績效管理及結果運用；衛健部門負責開展疾病應急救助工作，提高基層醫療衛生服務保障水平，加強對定點醫療機構和醫務人員診療行為的監管，合理控制醫療費用，督促定點醫療機構實施醫療救助“一站式”即時結算和落實救助對象住院先診療后付費制度；殘聯負責重度殘疾人的認定工作，做好醫療救助政策宣傳和救助對象參保告知。
（二）健全資金籌集機制。醫療救助資金按照政府主導、制度互聯、社會參與的原則籌集，各地區要加大財政及福彩公益金投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多元籌資機制。醫療救助資金由同級財政統籌安排，其中新北、天寧和鐘樓區所需經費由市、區各半分擔。各地區醫保部門要根據救助對象數量、救助標準、醫藥費用動態變化情況，以及基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷水平等，科學測算醫療救助資金需求。各地區財政部門要根據測算的資金需求，合理安排本地區財政醫療救助資金預算，并納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。
（三）鼓勵社會力量參與。充分調動和鼓勵社會力量參與醫療救助工作，全面構建以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。引導商業保險機構開發覆蓋基本醫療保險目錄范圍以外的保本微利型補充醫療保險產品，用足用好個人所得稅政策。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動醫療救助力量，充分發揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病醫療費用負擔方面的作用。推進工會職工醫療互助保障，鼓勵引導村民醫療互助有序發展。
五、其他
本實施意見自2022年1月1日起施行，以前有關規定與本實施意見不一致的，按本實施意見執行。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
（此件公開發布）
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