2021年，在市委、市政府的堅強領導下，市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹習近平法治思想，圍繞《法治常州建設規劃（2021-2025年）》，法治醫保建設工作進一步向縱深推進。根據《關于報送2021年度法治政府建設工作報告和填報法治常州建設監測評價工作的通知》要求，現將市醫療保障局年度法治政府建設工作情況報告如下：
一、局主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責，加強法治政府建設的有關情況
（一）積極發揮引領作用。局領導班子成員認真研讀《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定》主要內容,在領會基本精神的基礎上,切實增強了貫徹執行的思想自覺和行動自覺。定期聽取法治建設情況匯報，運用法治思維深化醫保改革、推動工作發展、化解矛盾糾紛，為推進法治醫保建設提供支撐。
（二）提高依法行政能力。持續深化簡政放權、放管結合、優化服務工作，保障醫保職能得到全面履行，嚴格執行重大行政決策公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查和集體討論等法定程序，充分發揮法律顧問和公職律師的參謀助手作用，未發生違法決策、不當決策的情形。以行政執法“三項制度”、“雙隨機、一公開”等為抓手，著力推動嚴格規范公正文明執法 。
（三）壓實法治醫保建設責任。始終堅持將醫療保障職能工作與依法行政工作相結合，把依法治理工作納入總體工作布局研究部署，制定印發全市系統依法行政工作要點，將依法行政工作任務細化分解到年度計劃中，進一步明確責任處室、工作要求、具體舉措等，推動形成分工負責、各司其職、齊抓共管的依法行政工作格局。自覺維護司法權威，積極支持人民法院受理、審理案件，全面落實行政機關負責人出庭應訴制度，未發生不尊重法院生效裁判等情形。
二、推進法治政府建設的主要舉措和成效
（一）堅持規范導向，貫徹條例規章。一是以貫徹國家《醫療保障基金使用監督管理條例》為契機，進一步完善基金監管執法程序、執法文書等規范標準。嚴格落實行政執法“三項制度”，建立并推進案件查處負責制，落實“雙隨機、一公開”監督檢查制度，建立健全監督檢查執法人員名錄庫、檢查對象名錄庫，結合日常稽核、專項整治中發現的普遍性違規問題，梳理了153條全市統一的檢查清單。二是按照市編辦權力清單征求意見稿要求，系統梳理權力事項類型、設定依據、任務分工，將市醫保局行政處罰、行政給付、行政獎勵、其他權力四類八項權力事項反饋市編辦。全面協同法制審核工作，對涉及市場主體經濟活動的政策文件開展公平競爭審查，按照局行政處罰案件審理委員會工作規則和醫療保障行政處罰案件審核規定，開展“3.9”案件后續處理集體審議。促進運用法治思維和法治方式履行職責保障醫保工作依法開展，有效防范法律風險，對重大政策及法律文書等進行審慎審查，參與失信懲戒告知書、定點單位綜合考核辦法、長護險試點、多元支付方式模擬與服務協議等10余個項目，2名資深律師法律顧問，提供法律意見20余條，審核相關合同、協議10余份。充分發揮公職律師專業優勢，建立局公職律師管理辦法，初步形成公職律師遴選、培訓、管理、使用、考核和獎懲的運行機制。三是根據國家、省關于藥品目錄的文件要求，出臺《關于貫徹執行國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020 年）有關事項的通知》，進一步規范用藥管理，提高參保人員用藥水平。健全完善我市國談藥定點醫療機構和定點零售藥店“雙通道”用藥保障機制，從藥品報銷比例、兩定機構管理等方面打出組合拳，促進國談藥“雙通道”常態化落實。貫徹《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，及時對我市定點醫藥機構管理的有關事項進行了調整，并完善簽訂了補充協議。四是嚴格落實重大行政決策聽取意見、合法性審查、集體決定、責任追究等要求。發布市醫療保障局2021年度重大行政決策目錄，將公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定作為重大行政決策的必經程序，切實做好全過程記錄。涉及重大公共利益和群眾切身利益的政策時，普遍采取召開座談會、論證會和網上征求意見等形式，公開聽取公眾意見，實施合法性、合理性、可行性和可控性評估，出臺《常州市全面開展長期護理保險試點實施方案》。圍繞擴面征收，建立與人社局、稅務局、財政局的協作機制，圍繞醫療救助，加強與民政局、農業農村、退役軍人事務局、總工會的分工協作，確保對困難人群的救助政策精準落地。五是統籌開展專項行動，組織開展以“1+6”為主要內容的專項行動。“1”就是“清零行動”。針對上年度源頭治理和“回頭看”期間已經查實的定點醫藥機構違規事實和省、市交辦的舉報投訴線索開展好基金監管存量問題“清零行動”，明確責任人和時間表，確保6月底前歷史問題清零。“6”就是六大專項整治行動。針對公立醫療機構、民營醫療機構、康復醫療機構、零售藥店等欺詐騙保特點，聚焦“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保、定點醫療機構醫用耗材、中醫藥服務領域、血液透析市場、醫養結合醫療機構、零售藥店違法違規使用醫保基金的情況開展專項治理。
（二）堅持問題導向，健全制度機制。一是加強各地醫保部門屬地監管職責，完善日常監管常態化機制，督促各地醫保部門從完善“兩定機構”監管信息做起，做到底數清、情況明。下發移動執法箱7套，配置移動執法業務終端、移動電源、移動打印機和執法記錄儀，為各地醫保部門開展監管工作提供裝備和物資保障。結合全市開展的六大專項行動，與各地聯合開展“晨查”、“夜查”、“突擊檢查”，做好“以查代訓”。要求各地醫保部門對轄區內定點醫藥機構開展全覆蓋現場檢查，完成現場稽核目標任務。二是通過數據資源整合、業務應用新建改造，完成統一門戶、內部控制管理、醫療服務成本測算、城鄉困難群眾醫療救助管理系統、藥品耗材招采分析、醫保定點醫藥機構監管等子系統開發建設。整合原有的事后審核系統、事前事中審核系統，實現基金智能監管集成化管理，避免智能系統多頭建設。視頻監控系統新增地圖標記、視頻影像數據與上傳數據同步等功能，全市視頻監控覆蓋1179家藥店（市本級640家）。完善智能監控疑點處理上下交互機制，實現監管數據向上匯聚，疑點和處理向下交辦。推進智能監控知識庫和規則庫規范化建設，逐步統一全市規則標準，并動態更新。三是落實醫保醫師積分管理辦法,加強積分管理,嚴格積分運用,實施懲戒和獎勵。落實《定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》,推進“醫保誠信評定系統”運用，健全對定點醫藥機構失信行為認定標準和懲戒辦法,推進信用聯合懲戒。推進醫保監管系統運用，加強舉報線索管理，對舉報的線索，認真核查，做到有報必復。建立數據月報、工作動態匯報、重大案情及時匯報、典型案例曝光等一系列制度，提高監管質效。今年以來，共向社會公布典型案例186例。四是完善協同監管機制，加強與紀檢監察部門的協調配合，向市紀檢監察部門移送線索20條。與紀檢監察部門聯合召開“宣貫條例 加強基金監管新聞通氣會”，公布欺詐騙保典型案例，增強了打擊欺詐騙保專項行動的氛圍。與紀檢部門聯合印發了《加強醫保基金監管專項治理工作方案》，建立了調研聯動、會商會審、通報曝光、問責追責、長效管理“五大工作機制”，履行紀檢監察部門“監督的再監督”職責，發揮其監督保障執行、促進完善發展作用。加強與市公安、市衛健部門的協調配合，結合年初開展的六大專項行動，三部門聯合印發了《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動方案》。按照堅持全覆蓋與突出重點并重，堅持預防與查處并重，堅持行業自律與專項治理并重，堅持短期突破與長效機制并重的工作原則，聯合開展打擊欺詐騙保專項整治行動。
（三）堅持民生導向，拓展普法平臺。一是落實“誰執法誰普法”的普法責任制，建立普法責任清單，明確系統內各相關處室（單位）普法責任。每年組織參加國家憲法日集中宣誓、法治宣傳咨詢活動，充分運用局門戶網站、“常州醫保”微信公眾號等媒介，開展醫療保障領域法律法規、政策文件的深度宣傳解讀。二是積極開展以“宣貫條例，維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，出臺我市《關于開展“宣傳貫徹<條例> 加強基金監管集中宣傳月活動”的通知》，印制海報、折頁、小冊子等宣傳品30000余份，在定點醫療機構門診大廳、定點零售藥店結算柜臺、醫保經辦機構對外服務窗口等顯著位置張貼、發放。按照“全面覆蓋、統籌推進、示范引領、縱橫延伸”總體思路，分級分類、線上線下組織開展培訓，實現醫療保障行政部門、經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等監管機構和監管對象全覆蓋，動員全市醫藥機構負責人、醫保醫師、醫保藥師簽署防范欺詐騙保誠信自律承諾書5000余人次。三是有效延展普法宣傳服務陣地，以規范四級服務體系建設為出發點，以打造“15分鐘醫保服務圈”示范點為切入點，以高效優質服務為落腳點，承擔參保登記、信息查詢、異地就醫備案等13個高頻次事項業務，延伸與醫院、商保公司、銀行的合作半徑，構建“1+1+N”的15分鐘醫保服務圈，大力推進醫保便民服務和民生事項向基層延伸，為全市參保人、10萬家參保單位、2900余家兩定單位提供更高質量、更高效率、更加便捷、更加舒心的醫保服務。我市2個省級示范點硬件設施已按省建設標準改造到位，投入運行中，以7個市級示范點為代表的一批服務點也在面上形成集聚效應。通過多渠道聽取服務對象意見建議，完善與改進醫保公共服務，切實讓參保人員知曉并享受政府的便民服務。
三、2021年度法治政府建設存在的主要不足
我局2021年法治政府建設工作雖然取得一定成效，但同時還存在不少“短板”“弱項”，主要表現在：法治醫保建設工作整體推進還不夠均衡；法治人員力量的配備與法治政府建設實際還不相適應；法治建設考核在全局、全系統考核中分值占比還有進一步提升的空間；醫保法治培訓教育的個性化、精準度和實用性有待進一步提升等。
四、2022年度推進法治政府建設的主要安排
2022年，我局將深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，以習近平法治思想為指導，從把握新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局的實際出發，按照黨中央、國務院和省、市的決策部署，扎扎實實推進法治政府建設工作，為我市醫保工作提供更加堅強有力的法治保障。重點做好以下四個“繼續堅持”：
一是繼續堅持學習貫徹落實習近平法治思想。充分認識習近平法治思想的重大意義和深遠影響，深入思考、全面系統、聯系實際學習，將習近平法治思想作為局黨組理論學習中心組重點學習內容，作為法治政府建設的根本遵循。緊緊圍繞我局法治領域存在的突出問題，提出解決辦法，以解決問題的實際成效貫徹落實習近平法治思想。
二是繼續堅持在法治軌道上提升全市醫保治理體系和治理能力。以醫保領域持續改革推動職能轉變、促進服務效能提升，深化“放管服”改革，全面推行“雙隨機、一公開”監管，強化信用監管和聯合懲戒。
三是繼續堅持以人民為中心，用法治保障人民基本醫療需求。積極回應人民群眾新要求新期待，運用法治思維和法治方式系統研究謀劃和解決法治領域人民群眾反映強烈的突出問題，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
四是繼續堅持嚴格履行決策程序，重大行政決策更加規范。推進嚴格執法，理順執法體制，完善執法程序，全面落實執法責任制。加強執法保障和隊伍建設，力求更高的社會滿意度。
黨政信息